文丨郭喨（浙江大學科技與法律研究中心研究員）

“給女性患者做男科檢驗”

近期國家醫(yī)保局展開了一項醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查，除了檢查出“參保人將本人醫(yī)療保障憑證借給他人冒名就醫(yī)”等醫(yī)保濫用行為，大數(shù)據(jù)還帶來了一項“重大發(fā)現(xiàn)”——“給女性患者做男科檢驗”。

“前列腺磁共振成像”與“游離前列腺特異性抗原測定”等類型屬于“男科類診療項目”，但國家醫(yī)保局此次大數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，“一些女性患者居然也產(chǎn)生了此類醫(yī)保費用”。原因包括有醫(yī)療機構“為收費而亂開檢查”，根據(jù)通報：“溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院在開展腫瘤標志物檢測項目時，存在向女性患者額外開具總前列腺特異性抗原測定（TPSA）、游離前列腺特異性抗原測定（FPSA）兩項男科檢驗項目的現(xiàn)象，兩家醫(yī)院分別涉及違規(guī)收費1263人次和996人次?！?nbsp;

就醫(yī)檢查項目名目繁多是很多患者的普遍印象。哪些檢查是合理、必須的，而又有哪些屬于過度醫(yī)療？當前中國正在大力推行醫(yī)院DRG/DIP改革，即醫(yī)療費用結(jié)算由“按項目付費”變?yōu)椤鞍床》N付費”。前者患者住院期間的診斷、檢查、治療按實際項目收費；而按病種付費，則是將一個病種的各項費用“打包”，不論治療過程使用了多少藥物、耗材，都按預定標準付費。改革目標為“到2025年底，按病種付費要覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。”然而，按病種付費之后，因藥品與醫(yī)護人員收入脫鉤（以解決“天價藥”問題），“檢查項目”可能是唯一醫(yī)院具有相對獨立決定權的、可能被“開發(fā)”的“收入來源”。在此情況下，“過度檢查”會成為醫(yī)院的一個安全的來錢手段。一旦過度強調(diào)“自負盈虧”，醫(yī)療機構就有較強的動力做出經(jīng)濟上對其正常運轉(zhuǎn)更有利的決定。醫(yī)生、藥師、護士都是要吃飯的，行政與后勤管理人員也是要吃飯要生存的。如果賠錢的生意沒有生意人愿意做，那么賠錢的手術其實也不太有醫(yī)院愿意做。比如新聞中指出的大數(shù)據(jù)檢查的發(fā)現(xiàn)，就是“醫(yī)療逐利”的直接體現(xiàn)。

當然可以合理懷疑某些醫(yī)院、醫(yī)生可能進行了“過度檢查”，然而不能沒有根據(jù)地懷疑。尤其是，我們不能盲目相信人工智能、大數(shù)據(jù)，在關鍵的決策、判斷上面，不能由“大數(shù)據(jù)”直接做出利益攸關的決斷，否則可能遭其反噬，反而有害于“人民健康”。

大數(shù)據(jù)萬一錯了呢？

實際上，“大數(shù)據(jù)”非凡的相關性判斷已經(jīng)在許多領域發(fā)揮了積極的作用。美國連鎖店“塔吉特”（Target）的大數(shù)據(jù)曾經(jīng)比一位父親更早地破解了其上高中的女兒懷孕的秘密，并進而向其推薦嬰兒服裝和孕婦服裝的優(yōu)惠券——正是這一營銷上聰明的行為導致這位父親得知了這一秘密。那會不會大數(shù)據(jù)真的發(fā)現(xiàn)了我國醫(yī)療機構試圖過度檢查以更多盈利的證據(jù)？

事實恐怕并非如此。大數(shù)據(jù)對于“例外”相當虛弱無力，技術上經(jīng)常體現(xiàn)為“長尾效應”：有許多超出大數(shù)據(jù)“理解”范圍的情景與場景，形成了人工智能無法理解的“例外”或“額外”。此種場景中，按道理應該是“技術調(diào)整自身以理解社會”而不是“社會屈服于技術誤區(qū)與技術霸權”。

今年夏天曾有多家媒體報道，兩位14歲少年因乳房異常發(fā)育前往醫(yī)院就診。男性接受乳腺檢查不常見，但并不違反常理，因為人類都有乳腺組織，無論男女。相應地，如果男性接受了乳腺相關的檢查，不應當簡單地將之視為，男性在接受醫(yī)療過程中產(chǎn)生了婦科檢查費用。不過因為這種事情還算不上罕見，不屬于大數(shù)據(jù)所未見過的“長尾”，國家醫(yī)保局的“大數(shù)據(jù)篩查”并沒有在這個問題上出錯。

但是，“大數(shù)據(jù)篩查”在“女性接受男科檢查項目”的問題上出錯了。以“前列腺特異抗原”（prostate specific antigen，PSA）相關的檢查為例。PSA主要存在于男性前列腺液和精液中。循證醫(yī)學數(shù)據(jù)表明：PSA水平越高，前列腺癌的可能性越大，所以，PSA被用作男性前列腺癌的“首選標志物”，廣泛用于前列腺癌的早期診斷、治療反應的監(jiān)測及預后的判斷。由于PSA檢測的臨床應用，前列腺癌的早期診斷率提高了1.6倍，死亡率降低了21%。

然而，隨著科學的發(fā)展與醫(yī)學的進步，最新循證醫(yī)學證據(jù)表明，不但男性體內(nèi)有PSA，女性體內(nèi)也有，也就是說，女性沒有“前列腺”但不妨礙女性擁有PSA。女性PSA主要由乳腺分泌，乳腺良性疾病和乳腺癌患者體內(nèi)可見PSA水平明顯增高。因此，正如男性進入“乳腺科”接受“婦科檢查”一樣，女性也有可能需要接受傳統(tǒng)上被列入“男性檢測”的PSA檢查。

實際上，反而是醫(yī)療技術先進、前沿的醫(yī)療機構，才會展開PSA這種“女性接受男科檢查”的診療項目。當前醫(yī)療技術先進的醫(yī)院中，對女性乳腺癌患者進行“男科PSA”檢查已經(jīng)是一項“常規(guī)操作”了。在“違規(guī)名單”的榜單中，前六名均為江浙地區(qū)醫(yī)療技術領先的醫(yī)院，著名的“浙醫(yī)二院”與“邵逸夫醫(yī)院”分別以996和621人次位列違規(guī)榜單第2、第5，而通報顯示的浙醫(yī)二院違規(guī)事實為“浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院在開展腫瘤標志物檢測項目時，存在向女性患者額外開具總前列腺特異性抗原測定（TPSA）、游離前列腺特異性抗原測定（FPSA）兩項男科檢驗項目的現(xiàn)象”。這種檢查到底是否合理，還有待明晰。

關于女性開具PSA檢查獲益的循證醫(yī)學證據(jù)已經(jīng)確立，但尚未完全進入關于PSA的醫(yī)學共同體主流共識，這需要時間，也很正常。在這之前，大數(shù)據(jù)因為“無知”，“傲慢”地將之判斷為“違規(guī)”，這恐怕并不十分合理。

駕馭“智能”，而非被“智能”駕馭

有人會問，既然如此，為什么沒有看到內(nèi)行專家云集的醫(yī)院、尤其是當事醫(yī)院，就此進行澄清？一個猜測是，在“權力—管理”體系中，醫(yī)院處于弱勢地位，對當事醫(yī)院、當時醫(yī)生而言，大不了下次不給女性開具“男科檢查”就行了，反正受害的又不是醫(yī)院和醫(yī)生，沒什么不得了。比起個別患者的“更健康”與可能的“醫(yī)學進步”，“合規(guī)”恐怕才是醫(yī)院和醫(yī)生首先要考慮的事情。至于這個“規(guī)”本身是否科學合理，那主要是管理者的事。因此，最后的結(jié)果很可能就是，認錯，整改，一刀切。那大數(shù)據(jù)錯了怎么辦？用很多人的話說就是，“大數(shù)據(jù)是不會有錯的！”

面對諸如“人工智能醫(yī)學”、“人工智能醫(yī)學管理”等新概念新做法，一定要慎之又慎，要有醫(yī)學專家與技術倫理專家的共同介入，原因也就在于此。當然，新聞媒體也要負起最基本的責任，而不是做簡單的傳話筒。諸如“天網(wǎng)恢恢，疏而不漏。在大數(shù)據(jù)面前，一切違法違規(guī)行為都將無所遁形！”的表達并不專業(yè)。如果過度“信賴”人工智能、過度依賴“大數(shù)據(jù)”的判斷而不做進一步的因果分析，將會帶來糟糕的甚至災難性的后果，從而有害于人民健康。當然，衛(wèi)生監(jiān)管部門對醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查是必需的，目標同樣是為了人民的健康、患者的利益，以及為了共同體的良性發(fā)展和醫(yī)學科學的進步。

 

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