文 | 硅谷101 魯漪文
編輯 | 陳茜
隨著聯(lián)合健康CEO槍殺的案件進(jìn)入審理，嫌疑犯路易吉持續(xù)受到美國民眾的大量支持和聲援。與此同時，美國醫(yī)保面臨的爭議則與日俱增。
5月12日，特朗普行政令要求藥企對標(biāo)國際價格，至少降價近60%；5月13日，聯(lián)合健康保險的母公司聯(lián)合健康集團(tuán)CEO Andrew Witty宣布因個人原因辭職，且公司暫停指引，導(dǎo)致股價一日內(nèi)再度下跌18%；5月15日，美國司法部認(rèn)為聯(lián)合健康涉嫌欺詐行為，公司股價創(chuàng)下五年來的新低，這將美國醫(yī)療體系的矛盾再次推至風(fēng)口浪尖。
患者淪為醫(yī)院、藥企、保險公司“踢皮球”的提款機(jī)，槍口背后是公眾對醫(yī)保系統(tǒng)日益高漲的不滿情緒：到底是什么原因，讓美國人一年看不上兩次醫(yī)生，卻花了全世界最多的錢？高昂的醫(yī)療費用、復(fù)雜的理賠流程以及保險公司拒賠爭議...美國醫(yī)療體系為何陷入“三不管”的困局，轟轟烈烈的奧巴馬醫(yī)改又失敗在哪里？
本篇文章我們就來一起深入剖析美國醫(yī)療保險系統(tǒng)這個高度金融化、行政化、利潤驅(qū)動的龐然大物，我們將梳理美國醫(yī)療體系的歷史脈絡(luò)、醫(yī)療資金流向，并深入探討其背后復(fù)雜的結(jié)構(gòu)關(guān)系與矛盾。
01 美國醫(yī)療系統(tǒng)史
Chapter 1.1 槍聲背后：與雇主綁定的保險機(jī)制
如今頻頻遭人詬病的美國醫(yī)療系統(tǒng)，其弊病淵源可追溯至二戰(zhàn)期間的誕生與變化。1940年代中期，二戰(zhàn)期間的工資和物價管制促使企業(yè)通過提供健康福利吸引工人，從而催生了雇主提供的醫(yī)療保險制度（Employer-Based Insurance）。
在20世紀(jì)，美國這樣與雇主綁定的保險制度是比較少見的。在加拿大等其它國家，雇主雖然會提供一部分醫(yī)療保障，但主體仍是政府提供的醫(yī)療服務(wù)；而美國卻開創(chuàng)了將保險與就業(yè)情況直接掛鉤的先河。
最初，美國企業(yè)只會為高級員工提供這類福利，但很快，工會的普及讓享受醫(yī)療保險成為了所有員工共享的普適政策：二戰(zhàn)前，美國只有10%的員工擁有健康福利，而1955年該比例已接近70%。
雇主愿意為這些多出來的工人承擔(dān)稱擔(dān)保費的主要原因是聯(lián)邦稅法的修訂：1943年，美國財政部（IRS）裁定，雇主為員工支付的健康保險不計入員工收入，因此免繳所得稅；相反，若以現(xiàn)金形式發(fā)放給員工，則必須要繳稅。這一決定使得醫(yī)療保險成為企業(yè)吸引人才的一種“稅收優(yōu)惠”形式，推動了雇主提供健康保險的普及。
1943年的裁定只是一個行政決定，并未被正式寫入法律。1954年，美國國會通過《國內(nèi)稅收法》（IRC），正式規(guī)定雇主提供的健康保險不計入員工應(yīng)稅收入，這使得這一政策具有長期穩(wěn)定性。在過去，由于戰(zhàn)爭時期的政策，加上當(dāng)時人們的醫(yī)療花銷并不大，雇主提供保險有相當(dāng)?shù)暮侠硇裕坏裉?，它的弊端已?jīng)大大超過了優(yōu)勢。
Larry Van Horn
范德堡大學(xué)教授：
由公司提供的醫(yī)?？梢悦舛愡@個政策扭曲了保險的本意，它影響了公司如何發(fā)薪的激勵機(jī)制和大家整體購買保險的水平。因此，不只是雇主需要承擔(dān)風(fēng)險、負(fù)擔(dān)保費，政府以免稅形式提供的“補(bǔ)貼”才是危害的根源。
這種政府補(bǔ)貼的有害性，在印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的兒科教授Aaron E. Carroll的一篇分析中有提到：依賴于政府的保險系統(tǒng)限制了個人的職業(yè)選擇和流動性，讓許多人不敢提前退休。
從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，由于雇主提供了保險，往往就會降低工資。因此，不僅員工拿到的收入減少了，而且由于雇主支付的保險費用免稅，稅收補(bǔ)貼會進(jìn)一步增加政府的財務(wù)負(fù)擔(dān)。近年的數(shù)據(jù)顯示，有1.55億美國人依賴于雇主提供的醫(yī)保，而這讓聯(lián)邦政府虧了3000億美元的稅收收入。
在雇主提供的保險之外，低收入人群和老年人的醫(yī)保由美國的聯(lián)邦醫(yī)療Medicare和Medicaid補(bǔ)助：1965年，美國總統(tǒng)Lyndon B Johnson簽署通過了這一法案，為65歲以上的人群和殘疾人提供Medicare，低收入人群提供Medicaid。
對于符合要求的低收入人群來說，Medicaid是完全免費的，聯(lián)邦政府向州政府層面提供補(bǔ)助，從而覆蓋低收入人群的保險。這些人大部分是兒童，也有無法負(fù)擔(dān)醫(yī)保的成年人。
在執(zhí)行層面上來說，除了低收入家庭的兒童、懷孕女性、低收入的老人及殘障人士這四種人群是必須覆蓋的以外，其他的情況下都是由州政府來決定誰能獲得這個補(bǔ)助。比如，收入相同的兩名成年人在加州屬于低收入人群，可以獲得Medicaid，而在德州卻不行。
此外，在疫情期間，聯(lián)邦政府要求各州即使居民不再符合資格，也必須繼續(xù)提供Medicaid醫(yī)療保障。但隨著公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)結(jié)束，這項政策在去年被取消，Medicaid也恢復(fù)了原有的資格審核。自那以來，超過2500萬人失去了醫(yī)保，這一過程被稱為“Medicaid縮減”（the unwinding of Medicaid）。
和Medicaid不同，Medicare是為65歲及以上老人以及某些殘障人士提供醫(yī)療保障的聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃。雖然也有政府資助，但病人需要自己支付更多的醫(yī)療費用。
Medicare主要分為四個部分：
1.Part A（醫(yī)院保險）：涵蓋住院、護(hù)理院和臨終關(guān)懷費用。對于多數(shù)美國人來說，這部分免費，因為他們在工作期間已經(jīng)繳納過Medicare稅。
2.Part B（醫(yī)療保險）：涵蓋醫(yī)生看診、門診服務(wù)和醫(yī)療設(shè)備，但病人需要支付月費（通常大約為每月170美元左右）。
3.Part C（Medicare Advantage）：它是私人保險公司（比如聯(lián)合健康、Humana、安泰Aetna）提供的替代性Medicare計劃。政府把錢付給這些公司，讓它們來管理Medicare服務(wù)，而保險公司則通過調(diào)整病人數(shù)據(jù)、限制報銷范圍來賺錢。
4.Part D（處方藥保險）：幫助支付藥品費用，同樣由私人保險公司管理。
這就意味著，美國的Medicare系統(tǒng)分成兩類：政府管理的（Original Medicare，主要是A和B），和私人保險公司管理的（Medicare Advantage，主要是C和D）。近一半的Medicare受保人選擇了Medicare Advantage，而聯(lián)合健康正是其中最大的玩家之一。
Chapter 1.2 巨頭崛起：私人保險公司
聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助設(shè)立之后的這段時期，也是保險巨頭體量開始大幅增長的時期。70年代，聯(lián)合健康成立，一躍成為了當(dāng)下美國最大的保險公司。另一家巨頭安泰人壽（Aetna），也在90年代成為了美國最廣為人知的保險公司之一。
理論上來說，保險公司的職責(zé)是作為第三方協(xié)調(diào)病人和醫(yī)院之間的溝通，并支付保險覆蓋的醫(yī)療費用。而病人支付的大頭則是每個月的保費。美國這種以保險公司為核心的醫(yī)療系統(tǒng)往往被稱為“預(yù)付（prepaid）系統(tǒng)”，病人是不直接支付每次看病的費用。
這種預(yù)付系統(tǒng)直接導(dǎo)致的后果是：醫(yī)療成本水漲船高，而病人并沒有控制權(quán)。
Larry Van Horn
范德堡大學(xué)教授：
現(xiàn)在的醫(yī)療體系已經(jīng)變?yōu)榱祟A(yù)付制度，而其中很多醫(yī)療服務(wù)我們其實并不需要。由于付費決策中缺乏個人參與，醫(yī)療價格已經(jīng)完全失控了，會出現(xiàn)大量嚴(yán)重的亂收費現(xiàn)象。
Marty Makary
約翰·霍普金斯大學(xué)教授及外科醫(yī)生：
著有《代價高昂的健康》（The Price We Pay）
如果沒有明碼標(biāo)價，而是通過雇主或保險等中介機(jī)構(gòu)事后向人們收取費用，我們就會看到大量嚴(yán)重的收費亂象。
換句話說，美國擁有全世界最先進(jìn)的醫(yī)生、設(shè)備和藥物和治療手段，但同時，也擁有全世界最落后的付費系統(tǒng)和官僚體系。那么，花在醫(yī)療上的錢，都去了哪兒呢？
劉誠
Eureka Therapeutics創(chuàng)始人、CEO：
一方面，美國在醫(yī)療科技和治療水平方面毋庸置疑處于世界前沿，可問題的核心在于：美國醫(yī)療支出已占到了GDP的18%、人均醫(yī)療開支每年超過一萬美元；而就整體人口健康而言，美國的平均壽命僅處于中等水平。這就引發(fā)了一個疑問：為什么在投入如此高昂成本的情況下，普通民眾的健康水平和預(yù)期壽命卻沒有得到相應(yīng)提升？
02 醫(yī)療資金流向：錢究竟去了哪里？
根據(jù)OECD的一份報告，2022年，美國人均花在醫(yī)療上的錢超過一萬二千美元，在幾大發(fā)達(dá)國家里是最高的，并且?guī)缀跏堑诙膬杀丁?/p>
然而，OECD數(shù)據(jù)也顯示，在人均就診次數(shù)里面，美國甚至都排不上號。換句話說，美國每人每年去見醫(yī)生的次數(shù)少于1.5次，加起來卻花了全世界最多的錢。而更復(fù)雜的是，在美國，同一個手術(shù)或者療程，在同一家醫(yī)院，需要的錢都不一樣。
Medicare和Medicaid病人是最好理解的，因為他們由政府提供醫(yī)保。一般來說，享受聯(lián)邦補(bǔ)助的病人需要花的錢是最少的——因為政府補(bǔ)貼覆蓋的人群最多（達(dá)到了總?cè)丝诘膶⒔?0%），所以政府也有更大的話語權(quán)和醫(yī)院談判，并敲定較為低廉的價格。畢竟如果這家醫(yī)院不同意的話，就會失去所有使用聯(lián)邦補(bǔ)貼的病人。
但對于有保險的病人就不一樣了：市面上的保險公司眾多，每個保險公司底下又有幾十甚至幾百種不同的計劃，每一個都要單獨和醫(yī)院協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的價格，所以每一個的保費都不同，涵蓋的范圍與支付的比例都不一樣。
而對于沒有保險的病人，醫(yī)院就更會收更多的錢，因為沒有保險的病人幾乎沒有話語權(quán)，想要看病，就只能支付賬單。
要理清賬單的去向，我們需要逐一分析醫(yī)療系統(tǒng)中的各大玩家。
Chapter 2.1 頭號玩家：日入巨款的非盈利醫(yī)院
在美國，其實70%的醫(yī)院是非營利性質(zhì)的，比如斯坦福大學(xué)醫(yī)院、Mayo Clinic，以及美國最大的天主教醫(yī)院集團(tuán)CommonSpirit Health。
張璐
Fusion Fund創(chuàng)始人、管理合伙人：
以CommonSpirit Health為例，這是一家擁有數(shù)百家醫(yī)院和上萬個醫(yī)療服務(wù)點的大型醫(yī)療系統(tǒng)。其資金支持并非依賴政府撥款，而主要來源于社會捐贈。CommonSpirit Health背后有天主教背景，是目前美國規(guī)模最大的信仰背景醫(yī)療體系之一，可以說教會在其中投入了大量資金。
然而，正因為該機(jī)構(gòu)不以盈利為目的，其在優(yōu)化系統(tǒng)運行效率方面的動力相對較弱。作為一家非營利機(jī)構(gòu)，其年度目標(biāo)并不是實現(xiàn)盈利，而是實現(xiàn)收支平衡。換句話說，它并不追求年末盈余，而是希望將捐贈資金和運營收入有效地用于全年支出。這些資金可能用于采購新技術(shù)產(chǎn)品，也可能用于提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力?？梢钥闯觯倪\營理念與以盈利為導(dǎo)向的醫(yī)療體系存在顯著差異。
但是，公眾對非營利醫(yī)院的批評依舊層出不窮。所謂“非營利”，在法律上的定義其實就是免于繳納聯(lián)邦和地方稅務(wù)的機(jī)構(gòu)。直到1969年之前，政府是明文規(guī)定非營利醫(yī)院為所有病人提供服務(wù)的，即使是那些付不起醫(yī)藥費的人，這種治病原則被稱為“慈善護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)”（charitable care standard）。
但是，1969年的稅法改革將“慈善護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)”改成了“社區(qū)利益標(biāo)準(zhǔn)”。變動后，許多之前不符合要求的支出都可以被歸類為“社區(qū)利益”，而“慈善醫(yī)療”則變成了可選項，由醫(yī)院自行決定如何履行這項義務(wù)。
2010年奧巴馬簽署了《平價醫(yī)療法案（Affordable Care Act）》，也就是奧巴馬醫(yī)改。在這一條新規(guī)定下，醫(yī)院甚至可以將接受Medicaid患者視為“社區(qū)利益”，并將Medicaid的支付金額與醫(yī)院自己計算的成本之間的差額計入“社區(qū)貢獻(xiàn)”。
由于計入社區(qū)貢獻(xiàn)的金額可以抵稅，這一舉措相當(dāng)于大幅削減了非營利醫(yī)院要交的稅。這樣一來，有的非營利醫(yī)院反而掙的比營利性醫(yī)院更多。研究顯示，在美國2016年盈利最多的10家醫(yī)院當(dāng)中，有7家都是非營利醫(yī)院。
Politico的一項分析指出，奧巴馬醫(yī)改讓數(shù)百萬新的付費患者進(jìn)入了醫(yī)療體系?！睹绹侣勁c世界報道》（U.S. News &World Report）評選的七大非營利醫(yī)院的收入在這段時間增長了15%，而慈善醫(yī)療（社區(qū)利益中最直接的部分）反而減少了35%。
而醫(yī)院的這些高額收入則與保險公司的“天價賬單”密切相關(guān)。
Chapter 2.2 保險公司：天價賬單幕后黑手與醫(yī)療服務(wù)編碼
保險公司在醫(yī)療系統(tǒng)中承擔(dān)的角色叫做付款人。前文提到，美國是一個“預(yù)先付款”的醫(yī)療系統(tǒng)，所以真正醫(yī)療過程中產(chǎn)生的費用是由第三方承擔(dān)的。對于大部分人來說，便是保險公司承擔(dān)。
一名持有商業(yè)保險的病人來到醫(yī)院看病的流程是這樣的：病人腰疼后美國的急診室看病，醫(yī)生確診為闌尾炎，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。治療結(jié)束之后病人不需要立刻付錢，因為醫(yī)生會向病人的保險公司收取費用，而保險公司付完它們可以覆蓋的部分之后，再由病人支付剩的錢。
不同的保險公司提供的保險產(chǎn)品不同，保險公司愿意覆蓋的金額以及病人自己要付錢的金額（copay）也不一樣。一般保險越好，個人需要出的錢也就越少。
而保險公司處理一次索賠，要首先判斷別人的主治醫(yī)生是否在別人選擇的“保險政策的網(wǎng)絡(luò)（network）”里面，也就是醫(yī)生是否和保險公司簽合同。而即使在醫(yī)院被覆蓋在保險范圍內(nèi)的情況下，由于有的醫(yī)生隸屬于醫(yī)師協(xié)會，而不是醫(yī)院正式雇員，而是在法律上屬于合同工，就導(dǎo)致保險無法報銷這個特定醫(yī)生的費用，導(dǎo)致“驚喜賬單”的出現(xiàn)。
更復(fù)雜的問題則是：保險公司并不在場，怎么知道別人接受的治療是否被包含在包容買的保險里呢？為解決這個需求，醫(yī)院里專門產(chǎn)生了一種工作：醫(yī)療服務(wù)編碼（Medical Coding）。
Chapter 2.2.1 醫(yī)療服務(wù)編碼
匿名保險從業(yè)者：
醫(yī)院通常設(shè)有一個專門的部門，稱為編碼員（coders）。這些編碼員的職責(zé)是根據(jù)病人的診療信息——例如接受的手術(shù)類型、住院時長、是否為門診或住院病人、是否進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）等——將相關(guān)服務(wù)內(nèi)容轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險編碼，主要包括CPT和ICD代碼。
ICD和CPT是醫(yī)療服務(wù)編碼體系里的兩種編碼標(biāo)準(zhǔn)。ICD，全稱是國際疾病分類（International Classification of Diseases），是由世界衛(wèi)生組織制定并維護(hù)的診斷編碼，用于描述患者的疾病、健康狀況或其他醫(yī)療情況。目前美國使用的版本叫做ICD-10-CM，即臨床修訂版。
CPT，全稱是當(dāng)前程序術(shù)語（Current Procedural Terminology），由美國醫(yī)學(xué)會維護(hù)，主要用于描述醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，比如手術(shù)、檢查或治療。這兩種編碼，一個描述病人生了什么病，一個描述醫(yī)生做了什么事，經(jīng)常配合使用，由專人填寫后提供給保險公司。
從這個環(huán)節(jié)開始，各自的利益私心就開始形成了。
匿名保險從業(yè)者：
編碼（coding）其實就是醫(yī)生和保險公司之間的一種“對賭”。每一項醫(yī)療服務(wù)都需要被轉(zhuǎn)成一個標(biāo)準(zhǔn)的代碼（code），而這些代碼一一對應(yīng)著保險公司的賠付政策。
醫(yī)生當(dāng)然希望把賬單最大化。比如，把一個本來是門診（outpatient）的服務(wù)編碼成住院（inpatient），這樣保險公司就可能多報一點。再比如，有些并發(fā)癥（comorbidities）可以讓病情看起來更嚴(yán)重一些，從而進(jìn)入一個更高的報銷等級。醫(yī)院還會加一些叫修飾（modifier）的東西，用來優(yōu)化報銷效果，把病人推到更高的付費組里。總之，里面有很多“技巧”，都是為了所謂的高報/上調(diào)編碼（upcoding）。
但保險公司在這個過程中其實并不在病人床邊，它們只是根據(jù)代碼來判斷，于是就會盡量把報銷等級壓下來，比如低報/下調(diào)編碼（downcode），或者干脆直接拒保（deny）。這個時候，賬單可能就回到病人頭上了。病人只能回到醫(yī)院要求重新編碼（recode），再去跟保險公司申訴。
雖然病人接受的服務(wù)都是一樣的，但賬單上顯示的編碼卻可能不一樣。醫(yī)院想多賺一點錢，就在賬單上寫一個更貴的編碼，也叫上調(diào)編碼（upcoding），而保險公司為了削減開支，就下調(diào)編碼（downcoding）或直接拒保。
最近十年來，越來越多的保險公司開始使用AI自動審核編碼，而AI讓保險公司對上下調(diào)整編碼這件事情變得更公平了，還是更容易被操縱了呢？
Chapter 2.2.2 AI拒保：AI如何改變了游戲規(guī)則？
理論上，通過AI將復(fù)雜冗長的醫(yī)療支付系統(tǒng)自動化是一件好事。比如Inbox Health和FinPay嘗試建立的自動化醫(yī)療付款系統(tǒng)：它能通過人工智能的手段自動檢查患者的保險狀態(tài)、計算患者的支付費用，來減少保險公司需要人工審核的時間和錯誤率。
張璐
Fusion Fund創(chuàng)始人、管理合伙人：
自動化之后，醫(yī)生能有更多時間真正花在病人身上，而且醫(yī)療編碼（medical coding）的準(zhǔn)確率也會提高。準(zhǔn)確率高了，整個賬單處理流程（billing cycle）就能更快進(jìn)入下一步，保險公司也可以更快完成賠付。對病人來說，這當(dāng)然是好事，對醫(yī)生來說也是有利的。
但你覺得保險公司會喜歡這樣的方案嗎？自動化讓報銷處理更快、錯誤更少，意味著它們可能要賠付得更多、更快。所以你會看到，在這個系統(tǒng)里，各方的利益其實是不完全一致的。
而目前，許多保險公司卻在利用AI處理醫(yī)療編碼，在短短幾秒內(nèi)就拒絕支付它們認(rèn)為不合理或者過高的費用。
ProPublica的一系列調(diào)查報道發(fā)現(xiàn)，包括保險公司及其第三方服務(wù)商在內(nèi)的機(jī)構(gòu)，正在利用AI玩弄保險系統(tǒng)，讓拒賠成為一種低成本、高收益的商業(yè)模式。以美國大型保險公司Cigna為例，內(nèi)部文件顯示，該公司使用一個名為PXDX的系統(tǒng)，讓保險公司醫(yī)生在無需閱讀病人病例的情況下，每秒拒絕超過1份索賠。
2022年，Cigna的醫(yī)生在兩個月內(nèi)拒絕超過30萬份索賠，平均每份只花1.2秒。一名前Cigna醫(yī)生透露：“我們只是點擊提交，一次能拒掉50個病例，最多只需要10秒鐘?！?那么拒賠理由呢？僅僅是Cigna的算法自動匹配病人診斷，也就是之前提到的編碼，和公司認(rèn)可的治療方案，如果不匹配，系統(tǒng)直接拒賠，醫(yī)生只需批量簽字確認(rèn)。
Cigna內(nèi)部估算，僅通過這種批量拒賠的方式，就能每年節(jié)省數(shù)十億美元。盡管Cigna知道這種做法可能存在法律風(fēng)險，但公司法務(wù)團(tuán)隊表示可以繼續(xù)實施。一位前Cigna高管解釋：“為什么不干脆全部拒賠，然后看看有多少人會上訴？從成本角度來看，這很合理。” 換句話說，Cigna深知大多數(shù)病人不會上訴，因此只要拒賠足夠多的索賠，就能保證利潤最大化。
但保險公司并不總是自己操作拒賠，它們也會外包給第三方公司。其中最大的玩家之一就是EviCore。這是一家Cigna旗下的公司，但包括聯(lián)合健康、Aetna、Blue Cross Blue Shield在內(nèi)的其他保險公司也使用它的服務(wù)。EviCore審核了超過1億美國人的醫(yī)療索賠。
上文提到，Cigna使用的PXDX系統(tǒng)本質(zhì)上是批量自動拒賠，保險公司醫(yī)生無需閱讀病人病歷，直接在幾秒鐘內(nèi)完成成百上千的拒賠。
而EviCore則在技術(shù)上更進(jìn)一步：EviCore的“The Dial”撥盤系統(tǒng)可以根據(jù)保險公司的需求調(diào)整審核力度、提高拒賠率，甚至直接設(shè)置盈利目標(biāo)。也就是說，EviCore可以隨時調(diào)整拒賠率：如果想拒賠更多，公司可以讓更多的病例進(jìn)入人工審核，從而增加拒賠可能性。
EviCore承諾保險公司：每當(dāng)在EviCore上花費1美元，就能給保險公司帶來3美元回報。這意味著EviCore的商業(yè)模式就是“拒賠驅(qū)動”，它們的目標(biāo)不是保障病人，而是幫助保險公司節(jié)省醫(yī)療開支。
一項2023調(diào)查顯示，持有商業(yè)保險的病人和持有政府補(bǔ)貼的病人相比，更容易面臨拒保的情況。總體來看，18%的美國成年人都在接受調(diào)查的過去一年內(nèi)有被拒保的經(jīng)歷。
Chapter 2.2.3 事先授權(quán)：錯失治療良機(jī)的悲劇源頭
包括EviCore在內(nèi)的公司不僅通過技術(shù)手段拒絕支付治療后的賬單，還常常會利用事先授權(quán)（Prior Authorization）機(jī)制。這項手段遭人詬病的原因在于，它讓保險公司在治療前就拒絕支付，導(dǎo)致許多病人錯過最佳醫(yī)療時機(jī)、最終悲劇發(fā)生。
事先授權(quán)，意味著在醫(yī)生為病人提供治療之前，需要向保險公司證明這件事在醫(yī)學(xué)上是有必要的，用保險公司的術(shù)語則是有醫(yī)療必須性（medically necessary）。
一般情況下，如闌尾炎手術(shù)等常見的治療手段是不需要事先授權(quán)的。但是，在治療癌癥或其他罕見病時，醫(yī)生往往需要采取昂貴又少見的治療措施，這就很容易遇到事先授權(quán)的問題。
1980年代，保險公司開始執(zhí)行這個政策，但當(dāng)時使用的范圍和場景非常之少，一般只會用來確認(rèn)如果病人要長時間住院的話，這個錢是花得有必要的。但到了今天，保險公司使用“事先授權(quán)”來拒絕為病人的治療付款反而變的越來越常見。而諷刺的是，事先授權(quán)政策創(chuàng)立的初衷是為了給病人省錢。
2024年美國醫(yī)藥協(xié)會的一則報告指出，“事先授權(quán)最大的問題之一是其不透明且冗長的拒批流程。這不僅讓試圖獲得治療的患者感到沮喪，也讓努力支持患者的醫(yī)生倍感挫敗?！?/p>
像EviCore自己的數(shù)據(jù)就顯示，它2021年在阿肯色州（Arkansas）拒絕了高達(dá)20%的事先授權(quán)許可，相比之下，聯(lián)邦的Medicare Advantage計劃拒絕率僅為7%。這種情況導(dǎo)致了大量悲劇，例如一名48歲的病人，就因為保險拒絕事先授權(quán)一項CT檢查，而錯過最佳的檢查和干預(yù)時期，最終被發(fā)現(xiàn)患上肺癌末期。這也使得很多醫(yī)生也公開表達(dá)對EviCore這類公司的不滿，將其稱為EvilCore（Evil為邪惡的意思）。
而私人保險公司不僅令那些持有商業(yè)保險并遭到拒保的人頭疼，甚至對于持有政府補(bǔ)助的人而言，也不能幸免。
Chapter 2.2.4 操縱病例：保險公司如何利益最大化
我們前文提到過的Medicare Advantage，它雖然是政府提供的Medicare計劃的一部分，但是由私人保險公司承擔(dān)，政府把錢付給這些公司，保險公司再具體決定病人獲得的醫(yī)療服務(wù)。
2025年2月，《華爾街日報》爆出，美國司法部正在調(diào)查聯(lián)合健康集團(tuán)涉嫌濫用Medicare賬單規(guī)則以獲取額外付款的行為。根據(jù)報道，聯(lián)合健康可能通過人為夸大病人病情，讓Medicare支付更高的費用，而這些做法最終加重了政府和病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
聯(lián)合健康能從Medicare Advantage中牟取暴利的關(guān)鍵手段之一，就是利用AI系統(tǒng)對病人病歷進(jìn)行“優(yōu)化”。這不僅讓保險公司能夠夸大病情向政府索賠，還能精準(zhǔn)計算何時切斷支付，確保自己利益最大化。
這就給了聯(lián)合健康這樣的公司“操縱病歷”的空間，因為病人的病情越復(fù)雜，政府支付的錢就越多，而保險公司就能賺得更多。 于是，“病人數(shù)據(jù)調(diào)整”成了一門利潤豐厚的生意。
這起調(diào)查進(jìn)一步加深了公眾對保險公司的不信任。聯(lián)合健康的股票在消息曝光后暴跌，并拖累了整個保險行業(yè)的股價。但這并非聯(lián)合健康首次因Medicare Advantage計劃面臨審查。
美國政府為每位加入Medicare Advantage的病人提供固定支付，但如果病人病情復(fù)雜，保險公司就能從政府獲得更高的報銷金額。而聯(lián)合健康等公司正是利用這一規(guī)則，大規(guī)模調(diào)整病人病歷數(shù)據(jù)，以此增加政府支付。
此前，STAT在2023年的一項調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合健康要求其醫(yī)療團(tuán)隊嚴(yán)格按照AI算法的計算結(jié)果切斷重病患者的醫(yī)療支付，導(dǎo)致Medicare計劃下的老年人和殘疾人無法獲得康復(fù)治療。這個算法會預(yù)測出病人需要接受治療的截止日期，而內(nèi)部文件顯示，管理層要求員工嚴(yán)格執(zhí)行這一日期，確保在該日期到達(dá)時自動停止支付，而不考慮患者的實際康復(fù)情況。換句話說，向政府要錢時，聯(lián)合健康越能讓病人“看起來病得更重”，它賺的錢就越多；為患者交錢時，則是治療的越少越好。
Chapter 2.3 隱藏鏈條：藥企與設(shè)備公司
表面上看，病人需要面對的就是醫(yī)院和保險公司。但實際上，在病人手中的賬單里，還包括研發(fā)、制藥、提供醫(yī)療設(shè)備的種種企業(yè)。
張璐
Fusion Fund創(chuàng)始人、管理合伙人：
大家平時可能不會特別注意到說客團(tuán)體（lobbyists）。比如說你要跟藥企談合作，其實并不是你直接去找藥企就能談成的。很多時候，說客團(tuán)體在背后發(fā)揮著很大的作用。他們可能從藥企那里獲得了很多合作資源——不能簡單說是“政治獻(xiàn)金”——但確實承擔(dān)了藥企影響政府決策的重要角色。
政府一方面希望對藥品定價施加影響，但藥企的定價又受到保險公司的制約，因為保險公司要和藥企談判，比如什么樣的價格才愿意納入報銷。如果藥價過高、不被納入醫(yī)保，那么超出的部分就要由病人自付。
再比如，在醫(yī)院層面上，設(shè)備采購、藥品價格的談判，也涉及到復(fù)雜的協(xié)商過程。所以你會發(fā)現(xiàn)，這根本不是一個簡單的雙邊關(guān)系，每一個環(huán)節(jié)、每一項服務(wù)背后，幾乎都存在多邊對話，沒有哪一個主體能完全主導(dǎo)決策。這也就是為什么美國醫(yī)療系統(tǒng)看起來如此復(fù)雜。
同樣的邏輯也適用于藥物研發(fā)。你可能會問，為什么有些罕見病沒有藥？比如前幾年“冰桶挑戰(zhàn)”帶火了的漸凍癥（ALS）。其實并不是說技術(shù)上做不出來，而是藥企在評估之后發(fā)現(xiàn)，研發(fā)一個罕見病的藥可能要投入幾十億美元，但保險公司能否覆蓋、價格能不能收回來、投資回報率（ROI）怎么算都不理想。最終就變成：不是技術(shù)做不到，而是市場不支持、前期投入太大，所以企業(yè)缺乏研發(fā)動力。
對藥企而言，定價的過程和市場反響的關(guān)系很大。而到了最后，藥品的定價，甚至可以與成本無關(guān)。
劉誠
Eureka Therapeutics創(chuàng)始人、CEO：
藥價的定價邏輯，其實不是“我的生產(chǎn)成本是多少，加一個固定的利潤率”這種方式。它真正的依據(jù)是：市場愿意為這個藥付多少錢。也就是說，某個藥的成本可能只有一塊錢，但如果市場有需求，而且愿意支付，就可以定價一萬元。只要市場能接受這個價格，能付得起這個錢，那它就是合理的定價，至少從企業(yè)的角度是這樣。
以胰島素為例，1996年，胰島素剛進(jìn)入市場的時候，一支Humalog胰島素的價格是21美元，但到了2023年，它的價格卻達(dá)到了274美元，上漲超過1200%。而胰島素的制造成本甚至不足10美元。直到2024年，在拜登政府發(fā)布通貨膨脹削減法案（Inflation Reduction Act）后，各大制藥公司才將胰島素價格控制在每月35美元，不過這只是針對有Medicare的人群。
制藥公司能隨意漲價的核心策略之一是微調(diào)專利：只要稍微修改一點點藥物成分，就可以申請全新的專利，讓藥物繼續(xù)受專利保護(hù)，不允許仿制藥進(jìn)入市場。
病人以為自己支付的是藥物的研發(fā)成本，但實際上支付的是制藥公司維持壟斷的權(quán)力。到這里，醫(yī)療體系的復(fù)雜鏈條還沒有結(jié)束。隱藏醫(yī)院、保險公司和制藥公司之后的，還有我們平時可能看不見的第三方公司。
Chapter 2.4 利益交織：第三方服務(wù)商
第三方公司包括我們前文提及的為保險公司提供人工智能系統(tǒng)、用來處理疾病編碼和賬單的公司，也包括其他很多提升醫(yī)療系統(tǒng)效率的公司。
比如，病人在醫(yī)院填寫了病史、保險信息后的大量數(shù)據(jù)就涉及到安全保存和管理的問題。像Epic Systems和2021年被甲骨文收購的Cerner這樣的第三方IT公司，就儲存了大量美國醫(yī)療系統(tǒng)里的數(shù)據(jù)。
而藥品福利管理者（Pharmacy Benefit Managers）則介于保險機(jī)構(gòu)、制藥商、醫(yī)院和藥房之間。它們代表保險公司和制藥商談判，定下保險公司要付多少錢，以及零售藥房可以以什么樣的價格將藥品出售給消費者。大型的藥品福利管理者包括美國零售藥房系統(tǒng)CVS旗下的CVS藥局（CVS Caremark），以及聯(lián)合健康保險集團(tuán)旗下的OptumRx。
這些藥品福利管理者聲稱自己為消費者省了錢，但由于它們禁止藥房和保險公司公開討論藥品價格，其實誰都不知道自己最后的付的錢到底便不便宜。這在美國也引起了很多爭議，比如就有媒體曾經(jīng)報道過，藥品福利管理的存在讓包括糖尿病藥物在內(nèi)的關(guān)鍵藥物價格上漲。
匿名保險從業(yè)者：
醫(yī)院龐大的行政體系，加上保險公司同樣龐大的行政體系，再加上它們之間雇傭的一些非常昂貴的咨詢公司，比如德勤，每一個環(huán)節(jié)都涉及大量人員。其實如果不是出于某種善意、或者真心想改善醫(yī)療系統(tǒng)，這些人也不會選擇進(jìn)入這個行業(yè)，大家都是帶著“我想要解決醫(yī)療問題”的意愿投身進(jìn)來。
但問題是，每個人在系統(tǒng)里能優(yōu)化的，往往只是手頭上的那一小塊。結(jié)果就變成了一個悖論：雖然每個參與者都在做事，但沒有人能真正解決問題系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的問題。
03 核心問題：“三不管”的醫(yī)療體系
Chapter 3.1 “三不管”關(guān)系
在上一部分我們分析了那么多玩家，每一個表面上都似乎是想要為病人提供最好的服務(wù)。但美國的醫(yī)療系統(tǒng)，實際已成為了一個”三不管”的死局。
劉誠
Eureka Therapeutics創(chuàng)始人、CEO：
現(xiàn)在美國的醫(yī)療體系變成了三方關(guān)系：醫(yī)療服務(wù)提供者，包括醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士和藥品公司；患者，即我們自己；和作為支付方的保險公司。我認(rèn)為這個體系進(jìn)入了一個三不管地帶。
這種結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的問題是：首先，患者無法自主選擇醫(yī)生或醫(yī)院，因為保險公司決定了網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的服務(wù)提供者；其次，患者對醫(yī)療費用缺乏議價能力，我們通常只知道共付額（copay），而不了解實際醫(yī)療費用；最后，服務(wù)質(zhì)量難以保障，因為患者不是直接的付款方，缺乏對服務(wù)質(zhì)量的控制權(quán)。
從醫(yī)院的角度來看，它們的主要收入來自保險公司，而非患者。因此，它們更關(guān)注與保險公司的關(guān)系，而不是患者的滿意度。
但對很多醫(yī)生來說，他們對這個系統(tǒng)也無可奈何。哥倫比亞大學(xué)教授、急診醫(yī)師Helen Ouyang在發(fā)表于紐約時報的一篇評論上稱，她被病人問到最多的問題就是：“我的保險能付嗎？”而大部分時候，她也不知道這個問題的答案。在面對一位幾乎心跳已經(jīng)快要停止的病人時，她指出病人已經(jīng)病的很嚴(yán)重了，不應(yīng)該考慮這個問題，但這位病人思考再三，還是選擇放棄了治療。
近年來，從國會到醫(yī)生再到民眾，都提到醫(yī)療系統(tǒng)改革，但究竟怎么改、改什么，始終沒有蓋棺定論。比如，有倡議者提出要將醫(yī)保系統(tǒng)改成所謂的“單一支付者（single payer）”系統(tǒng)，甚至許多州層面也提出了相應(yīng)立法，但最終都沒有通過。
即使像2010年奧巴馬醫(yī)改這樣的政策，也沒有解決核心問題，結(jié)果反而不幸放大了保險公司在這個系統(tǒng)里的影響。
Chapter 3.2 不減反增：奧巴馬醫(yī)改的負(fù)面影響
2009年奧巴馬剛?cè)温毧偨y(tǒng)時，就將醫(yī)保改革作為了一個重要議題。他的《平價醫(yī)療法案》最主要的內(nèi)容，就是讓那些由于沒有雇主所以沒有醫(yī)保的人也能合理的享受醫(yī)療福利。但這一法案卻在國會引發(fā)了極大爭議，許多議員并不認(rèn)同政府應(yīng)該在醫(yī)療保險上扮演那么重要的角色。
劉誠
Eureka Therapeutics創(chuàng)始人、CEO：
奧巴馬醫(yī)改的出發(fā)點好不好？我認(rèn)為出發(fā)點是好的，但問題在于，它沒有真正解決根本的問題。我剛才提到的那個“三角關(guān)系”中到底誰來負(fù)責(zé)控制成本？
事實上，沒有任何一方真正承擔(dān)起控制成本的責(zé)任，因為這個體系背離了市場經(jīng)濟(jì)中“競爭促優(yōu)化”的基本原則。反而因為有了奧巴馬醫(yī)保，全社會幾乎都被納入了對常規(guī)醫(yī)療成本的保障，使得“第三方保險支付”變成了默認(rèn)機(jī)制，也進(jìn)一步導(dǎo)致了醫(yī)療成本的失控。
換句話說，雖然奧巴馬醫(yī)改解決了幾百萬人沒有保險的問題，但卻讓保險公司成為了整個醫(yī)療系統(tǒng)中唯一的可以支付醫(yī)療費用的機(jī)構(gòu)，那么對于整個社會來說，花費其實不減反增。
Chapter 3.3 各有千秋：世界醫(yī)療體系對比
在全球范圍內(nèi)，各國的醫(yī)療體系各有不同，大致可以分為三種主要模式：
1.單一支付者系統(tǒng)（Single-Payer System）：政府主導(dǎo)醫(yī)療支出，所有公民享有基本醫(yī)療保障，比如說加拿大和英國采取的這種模式；
2.社會保險模式（Social Health Insurance）：由政府監(jiān)管，但由私人或公立保險基金提供醫(yī)療支付，代表有德國和日本；
3.混合模式（Mixed System）：政府提供基礎(chǔ)醫(yī)保，私人保險提供補(bǔ)充覆蓋，比如中國就采取的這樣的方式。
加拿大的醫(yī)療體系采用單一支付者模式，即政府通過稅收統(tǒng)一支付醫(yī)療費用，每個公民和永久居民都可以享受基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)生和醫(yī)院直接與政府結(jié)算，病人不需要在看病時支付費用，也不涉及保險公司干預(yù)。
不過，這種模式的代價是醫(yī)療資源分配問題，特別是非緊急手術(shù)的等待時間較長。以髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例，在加拿大，平均等待時間可能長達(dá)6個月以上，而美國的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通?？梢栽跀?shù)周內(nèi)安排手術(shù)。
加拿大的模式保證了所有人都能獲得基本醫(yī)療，但資源有限，因此可能需要長時間排隊。和加拿大類似，英國的國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）也由政府資助，所有公民和居民都可以免費獲得基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，主要由稅收支持。
這種體系的優(yōu)勢就是很公平，醫(yī)療服務(wù)幾乎完全免費，病人不會因經(jīng)濟(jì)問題而無法看病。然而，英國系統(tǒng)的預(yù)算限制導(dǎo)致部分醫(yī)療服務(wù)短缺，例如看?？漆t(yī)生可能需要等待幾個月。此外，藥物審批嚴(yán)格，一些昂貴的新藥可能無法進(jìn)入這些服務(wù)體系的報銷目錄。
相比之下，美國的醫(yī)療體系沒有預(yù)算上限，先進(jìn)藥物和治療手段更快進(jìn)入市場，但醫(yī)療成本極高，患者需要支付昂貴的費用。
德國采用社會保險體系，每個公民都必須加入醫(yī)療保險，主要由“法定健康保險（Statutory Health Insurance, SHI）”和“私人健康保險（Private Health Insurance, PHI）”組成。法定健康保險適用于大多數(shù)人，由雇主和雇員共同支付保費，政府進(jìn)行監(jiān)管；私人健康保險 適用于高收入人群和自雇人士，提供更快的醫(yī)療服務(wù)和更優(yōu)質(zhì)的私人醫(yī)療資源，但仍然有一定政府監(jiān)管。
德國的優(yōu)勢在于醫(yī)療系統(tǒng)的穩(wěn)定性，每個人都有保險覆蓋，醫(yī)生和醫(yī)院的收入也相對穩(wěn)定。然而，由于部分高收入人群選擇私人保險，可能導(dǎo)致醫(yī)療資源分配不均。德國模式的關(guān)鍵是強(qiáng)制保險+政府監(jiān)管，這確保了醫(yī)保的普遍覆蓋，同時提供一定程度的市場競爭。
在中國，我們知道政府會提供基礎(chǔ)醫(yī)療保險，加之商業(yè)保險進(jìn)行補(bǔ)充。中國醫(yī)保的特點是：“保基礎(chǔ)，不包全面?！被踞t(yī)保覆蓋了大部分常見疾病和住院費用，但昂貴的進(jìn)口藥物、罕見病治療等往往需要自費或者購買商業(yè)保險。
劉誠
Eureka Therapeutics創(chuàng)始人、CEO：
中國的醫(yī)保體系有明確的覆蓋范圍：有些可以報銷，有些不能報銷。比如進(jìn)口藥可能不報銷，只報銷醫(yī)保目錄里批準(zhǔn)的、價格相對低廉的藥品。也就是說，中國醫(yī)保的核心邏輯是：只保障最基本的醫(yī)療需求，如果你想用更先進(jìn)、更昂貴的治療方式，比如進(jìn)口藥或CAR-T療法，那就得用自己的錢。這是一種“基本保障＋個人選擇”的模式。
而美國的問題在于，它是一個私有制的國家，整個醫(yī)療體系也是由私營機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，理論上應(yīng)該遵循市場競爭原則，由私人企業(yè)去推動效率和創(chuàng)新。但現(xiàn)實中，美國的醫(yī)療體系一切圍繞資本運作，卻又背離了基本的市場規(guī)則，沒有真正形成有效的競爭機(jī)制。我認(rèn)為，這正是美國醫(yī)療體系今天面臨困境的原因所在。
04 多方博弈：阻力重重的改革之路
從雇主提供的健康保險、Medicare和Medicaid的誕生，到保險公司、醫(yī)院、藥企和第三方機(jī)構(gòu)之間復(fù)雜的博弈，美國的醫(yī)療系統(tǒng)已經(jīng)變成了一個高度金融化、行政化、利潤驅(qū)動的龐然大物。
幾十年來，這套系統(tǒng)創(chuàng)造了全球最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，也催生了世界上最昂貴、最不透明的醫(yī)療賬單。病人往往被夾在利益鏈條的最底端，面對著復(fù)雜的理賠流程、驚喜賬單，甚至是AI主導(dǎo)的拒賠決策。而當(dāng)醫(yī)療不再只是健康問題，而是一個資本游戲，真正的受害者只能是普通人。
聯(lián)合健康CEO的槍擊案、Cigna和EviCore的拒賠丑聞、Medicare Advantage的濫用——這一切都顯示出，美國的醫(yī)療體系正在經(jīng)歷一場信任危機(jī)。公眾的不滿、政府的調(diào)查、企業(yè)的防守，這些矛盾最終會如何演變？目前看上去已經(jīng)成為“死結(jié)”的美國醫(yī)療體系要花多大的力氣才能實現(xiàn)改革呢？
美國嘗試過奧巴馬醫(yī)改、提出過全民醫(yī)保方案、各州也陸續(xù)探索自己的醫(yī)保模式，但無一例外，都遭遇了重重阻力。保險公司、藥企、醫(yī)院、政府，各方的利益交織，讓美國醫(yī)療體系陷入了一個“三不管”困局。
或許，美國的醫(yī)療體系不會在一夜之間改變，但槍聲已然響起，信任已然崩塌。面對這樣的現(xiàn)實，每一個美國人都必須思考一個問題：當(dāng)醫(yī)療成了一場資本的游戲，我們該如何找回對生命的掌控權(quán)？