界面新聞?dòng)浾?| 李科文

界面新聞編輯 | 謝欣

醫(yī)護(hù)人員薪酬改革始終是新醫(yī)改的重頭戲。

2009年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，我國(guó)正式開(kāi)啟新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新醫(yī)改”）的進(jìn)程。

新醫(yī)改的核心目標(biāo)是緩解群眾普遍反映的“看病難、看病貴”問(wèn)題，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益屬性。

醫(yī)護(hù)人員薪酬改革是新醫(yī)改的重要組成部分。其改革目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)崗位職責(zé)與收入的合理匹配，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員回歸專(zhuān)業(yè)本位，糾正以創(chuàng)收為導(dǎo)向的過(guò)度醫(yī)療等行為，使醫(yī)療服務(wù)回歸公益本質(zhì)。

薪酬制改革首先面臨的核心難題是薪酬的來(lái)源。過(guò)去十余年，新醫(yī)改已通過(guò)一系列政策措施為此逐步騰挪資金空間。

從新醫(yī)改初期推行藥品和高值耗材集中帶量采購(gòu)，到逐步構(gòu)建緊密型縣域醫(yī)共體，再到三明醫(yī)改通過(guò)系統(tǒng)性舉措擠出藥品和耗材的虛高水分，節(jié)省下來(lái)的醫(yī)保結(jié)余得以用于合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)，從而為推行院長(zhǎng)及醫(yī)生的全員崗位年薪制提供了必要的財(cái)力基礎(chǔ)。

但薪酬改革在落地環(huán)節(jié)依然面臨現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。薪酬問(wèn)題始終是醫(yī)院管理中最敏感的領(lǐng)域之一，直接關(guān)系到每位員工的切身利益與心理預(yù)期。若制度設(shè)計(jì)不合理，或者醫(yī)生到了職業(yè)的某個(gè)高度看不到更多發(fā)展空間，就很容易出現(xiàn)“躺平”現(xiàn)象。

年薪制不應(yīng)等于“大鍋飯”

在推行年薪制改革的過(guò)程中，部分醫(yī)院意外地出現(xiàn)了“大家一起分大鍋飯”和“醫(yī)護(hù)人員躺平”的情況。

界面新聞從業(yè)內(nèi)人士了解到，之所以出現(xiàn)這種情況是不同學(xué)科同一崗位的差異未體現(xiàn)。以某院改革之初暴露的問(wèn)題為例，無(wú)論是像眼科、骨科這樣的優(yōu)勢(shì)學(xué)科，還是口腔科等相對(duì)薄弱的科室，只要是醫(yī)院聘用的一級(jí)或三級(jí)崗位，薪酬待遇完全一致，不管學(xué)科貢獻(xiàn)差距有多大。最終的結(jié)果就是，不管誰(shuí)付出多少，最后拿到的都是同樣的薪水。

醫(yī)院引入同崗?fù)綑C(jī)制，是希望通過(guò)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)實(shí)現(xiàn)公平性與管理規(guī)范化，但這一設(shè)計(jì)忽略了崗位價(jià)值的彈性，也未能兼顧不同學(xué)科發(fā)展程度不一的現(xiàn)實(shí)。激勵(lì)機(jī)制自然就失去了效果。

因此，績(jī)效考核在年薪制改革中至關(guān)重要。如果缺乏清晰的考核目標(biāo)和評(píng)價(jià)機(jī)制，聘用制就無(wú)法真正落地。固定年薪后，醫(yī)護(hù)人員如果沒(méi)有明確的工作目標(biāo)與任務(wù)反饋，年底也沒(méi)有依據(jù)評(píng)估其表現(xiàn)，在這樣的體系下“躺平”現(xiàn)象就會(huì)加劇。

此外，當(dāng)醫(yī)院嘗試構(gòu)建一套更契合自身發(fā)展需求的崗位與薪酬體系后，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)，這套內(nèi)部循環(huán)機(jī)制與國(guó)家統(tǒng)一、基于身份管理的事業(yè)單位外循環(huán)體系存在銜接障礙。

醫(yī)院自主構(gòu)建的崗位等級(jí)體系在實(shí)際操作中存在與事業(yè)單位標(biāo)準(zhǔn)難以對(duì)接的問(wèn)題。以界面新聞?dòng)浾吡私獾侥吃簽槔?，事業(yè)單位晉升晉級(jí)是4崗13級(jí)，其院依據(jù)情況設(shè)計(jì)的3崗8級(jí)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)各異，導(dǎo)致“各評(píng)各的”。

其中最大的問(wèn)題在于，員工對(duì)事業(yè)單位體系的晉升缺乏積極性。例如，醫(yī)院內(nèi)部的崗位等級(jí)晉升直接關(guān)聯(lián)薪酬兌現(xiàn)，因此動(dòng)力較強(qiáng)；而事業(yè)單位的4崗13級(jí)體系晉升與收入無(wú)直接掛鉤，自然積極性不足。

雙重體系并行還帶來(lái)了管理上的困難。醫(yī)院管理部門(mén)每年都要分別核算事業(yè)單位體系和醫(yī)院自設(shè)體系的晉升情況，工作量巨大，數(shù)據(jù)口徑不一，常常引發(fā)統(tǒng)計(jì)差異和內(nèi)部矛盾。

如何破解

為破解這一困境，醫(yī)院可以引入“能上能下”的崗位競(jìng)聘機(jī)制，將崗位與職稱(chēng)徹底脫鉤，實(shí)行公開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)。

在丁香園第七屆中國(guó)醫(yī)院發(fā)展大會(huì)上，寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)周瑋向界面新聞介紹，其醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“以崗定責(zé)、以崗定薪”。其醫(yī)院突破現(xiàn)行事業(yè)單位崗位標(biāo)準(zhǔn)，自主設(shè)置一套符合行業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)院實(shí)際的崗位管理體系，按照“核心層、骨干層、基本層”崗職標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、管理、保障和科研六個(gè)序列崗位體系和十三個(gè)崗位等級(jí)，明確各崗位名稱(chēng)、任職年限和任職資格條件，其中崗位等級(jí)設(shè)置與事業(yè)單位崗位等級(jí)設(shè)置有效銜接，避免了同一醫(yī)院兩套崗位體系。

周瑋表示，其醫(yī)院自主建立崗位聘用機(jī)制，實(shí)施改革崗位聘用與事業(yè)單位崗位聘用有序銜接并軌，依據(jù)事業(yè)單位崗位聘用結(jié)果和醫(yī)院改革崗位設(shè)置等級(jí)及定級(jí)條件，開(kāi)展全員改革崗位聘用，聘用結(jié)果作為改革薪酬調(diào)整的依據(jù)，實(shí)現(xiàn)崗位“能上能下”。

他舉例介紹，醫(yī)院診療組長(zhǎng)崗位全部通過(guò)競(jìng)聘產(chǎn)生，即使擁有正高職稱(chēng)，如果未能競(jìng)聘成功，崗位由核心層降至骨干層，即“高職低聘”，同時(shí)薪酬也會(huì)“崗移薪變”；相反，如果一名高年資主治醫(yī)師通過(guò)競(jìng)聘脫穎而出，崗位由骨干層升至核心層，即“低職高聘”，薪酬待遇也會(huì)同步提高。此舉打破了因資歷和職稱(chēng)固化帶來(lái)的路徑依賴(lài)，使薪酬水平真正與實(shí)際能力及貢獻(xiàn)相匹配。

此外，周瑋表示，其醫(yī)院還自主構(gòu)建科室崗位價(jià)值評(píng)估指標(biāo)庫(kù)，按六大序列分類(lèi)遴選指標(biāo)并賦權(quán)重，采用專(zhuān)家定性打分與數(shù)據(jù)定量提取結(jié)合的方式評(píng)估，結(jié)果加權(quán)計(jì)算評(píng)估得分。根據(jù)評(píng)估得分，將各序列科室合理劃分為三個(gè)檔次并確定相應(yīng)崗位價(jià)值系數(shù)。這個(gè)價(jià)值系數(shù)是與薪酬發(fā)放相掛鉤的，這樣可以合理體現(xiàn)不同科室同一崗位薪酬的差異化與優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

“重構(gòu)以固定薪酬為主的分配模式。為突出公益性導(dǎo)向，破除過(guò)度診療，醫(yī)院優(yōu)化薪酬項(xiàng)目結(jié)構(gòu)，推行固定薪酬為主（占60%-70%）+激勵(lì)薪酬為輔（30%-40%）模式，實(shí)行全員全口徑目標(biāo)年薪制。”周瑋表示，同時(shí)，醫(yī)院還引入寬帶薪酬理念，對(duì)同一崗級(jí)的基本工資設(shè)置5個(gè)薪檔，年度考核結(jié)果直接決定下一年度薪檔的升降，每檔之間約有3%的差距。這種設(shè)計(jì)使得即便在同科室同崗位上，不同工作表現(xiàn)的醫(yī)生收入也能拉開(kāi)一定差距，有效解決“吃大鍋飯”問(wèn)題。

除物質(zhì)激勵(lì)之外，醫(yī)院還需注重精神層面的激勵(lì)，尤其針對(duì)高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生群體。

某業(yè)內(nèi)人士向界面新聞?dòng)浾弑硎?，正高?jí)職稱(chēng)專(zhuān)家往往對(duì)常規(guī)的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)敏感度較低，但極為看重個(gè)人聲譽(yù)與職業(yè)評(píng)價(jià)。因此，醫(yī)院采取精神激勵(lì)的方式，將考核結(jié)果在科室內(nèi)部公開(kāi)張榜。這種做法可以精準(zhǔn)抓住高級(jí)專(zhuān)家“重名聲、愛(ài)面子”的心理特征，相較于幾萬(wàn)元獎(jiǎng)金，公開(kāi)排名和評(píng)價(jià)更能觸動(dòng)他們的神經(jīng)，使其為了維護(hù)個(gè)人聲譽(yù)而保持高水準(zhǔn)的工作表現(xiàn)，不敢懈怠。

該業(yè)內(nèi)人士補(bǔ)充，醫(yī)院可以專(zhuān)門(mén)針對(duì)臨床與醫(yī)技科室的正、副高級(jí)職稱(chēng)人員設(shè)立“教授考核獎(jiǎng)”。這一考核機(jī)制強(qiáng)調(diào)個(gè)性化與精準(zhǔn)化，涵蓋“醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理”四個(gè)維度，專(zhuān)家可以根據(jù)自身情況自主選擇考核模塊及權(quán)重。此舉既體現(xiàn)了人性化管理理念，也提升了考核的針對(duì)性和科學(xué)性，能夠更真實(shí)地評(píng)估專(zhuān)家的綜合貢獻(xiàn)。

與此同時(shí)，在收入激勵(lì)體系方面，醫(yī)院可以通過(guò)開(kāi)拓多元化收入渠道，對(duì)高價(jià)值勞動(dòng)給予高額回報(bào)，并將薪酬與個(gè)人及團(tuán)隊(duì)的實(shí)際貢獻(xiàn)強(qiáng)力綁定。

該業(yè)內(nèi)人士表示，在專(zhuān)家門(mén)診，特別是周末和特需門(mén)診，醫(yī)院可以給予極高比例的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)提成，使其成為重要的陽(yáng)光收入來(lái)源；在手術(shù)量管理中，醫(yī)院可以設(shè)立超額累進(jìn)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，當(dāng)醫(yī)生手術(shù)量超出醫(yī)院核定的基數(shù)后，獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)顯著提高，甚至可以超過(guò)手術(shù)本身的收費(fèi)，從而強(qiáng)力驅(qū)動(dòng)醫(yī)生提升手術(shù)效率和數(shù)量。

醫(yī)院還可以在新興業(yè)務(wù)和科研轉(zhuǎn)化方面設(shè)置高額分成政策，以進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)生的創(chuàng)新與拓展動(dòng)力。

該業(yè)內(nèi)人士表示，例如互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)，醫(yī)院可以收入的60%直接分配給醫(yī)生，鼓勵(lì)其積極參與新業(yè)務(wù)發(fā)展；在科技成果轉(zhuǎn)化方面，醫(yī)院可以?xún)H保留15%的收益，其余85%全部分配給轉(zhuǎn)化團(tuán)隊(duì)和個(gè)人，以此激勵(lì)臨床醫(yī)生主動(dòng)投身科研創(chuàng)新。