界面新聞記者 | 李科文

界面新聞編輯 | 謝欣

醫(yī)護人員薪酬改革始終是新醫(yī)改的重頭戲。

2009年3月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，我國正式開啟新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡稱“新醫(yī)改”）的進程。

新醫(yī)改的核心目標是緩解群眾普遍反映的“看病難、看病貴”問題，進一步落實醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益屬性。

醫(yī)護人員薪酬改革是新醫(yī)改的重要組成部分。其改革目標是實現(xiàn)崗位職責(zé)與收入的合理匹配，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員回歸專業(yè)本位，糾正以創(chuàng)收為導(dǎo)向的過度醫(yī)療等行為，使醫(yī)療服務(wù)回歸公益本質(zhì)。

薪酬制改革首先面臨的核心難題是薪酬的來源。過去十余年，新醫(yī)改已通過一系列政策措施為此逐步騰挪資金空間。

從新醫(yī)改初期推行藥品和高值耗材集中帶量采購，到逐步構(gòu)建緊密型縣域醫(yī)共體，再到三明醫(yī)改通過系統(tǒng)性舉措擠出藥品和耗材的虛高水分，節(jié)省下來的醫(yī)保結(jié)余得以用于合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)，從而為推行院長及醫(yī)生的全員崗位年薪制提供了必要的財力基礎(chǔ)。

但薪酬改革在落地環(huán)節(jié)依然面臨現(xiàn)實挑戰(zhàn)。薪酬問題始終是醫(yī)院管理中最敏感的領(lǐng)域之一，直接關(guān)系到每位員工的切身利益與心理預(yù)期。若制度設(shè)計不合理，或者醫(yī)生到了職業(yè)的某個高度看不到更多發(fā)展空間，就很容易出現(xiàn)“躺平”現(xiàn)象。

年薪制不應(yīng)等于“大鍋飯”

在推行年薪制改革的過程中，部分醫(yī)院意外地出現(xiàn)了“大家一起分大鍋飯”和“醫(yī)護人員躺平”的情況。

界面新聞從業(yè)內(nèi)人士了解到，之所以出現(xiàn)這種情況是不同學(xué)科同一崗位的差異未體現(xiàn)。以某院改革之初暴露的問題為例，無論是像眼科、骨科這樣的優(yōu)勢學(xué)科，還是口腔科等相對薄弱的科室，只要是醫(yī)院聘用的一級或三級崗位，薪酬待遇完全一致，不管學(xué)科貢獻差距有多大。最終的結(jié)果就是，不管誰付出多少，最后拿到的都是同樣的薪水。

醫(yī)院引入同崗?fù)綑C制，是希望通過統(tǒng)一標準來實現(xiàn)公平性與管理規(guī)范化，但這一設(shè)計忽略了崗位價值的彈性，也未能兼顧不同學(xué)科發(fā)展程度不一的現(xiàn)實。激勵機制自然就失去了效果。

因此，績效考核在年薪制改革中至關(guān)重要。如果缺乏清晰的考核目標和評價機制，聘用制就無法真正落地。固定年薪后，醫(yī)護人員如果沒有明確的工作目標與任務(wù)反饋，年底也沒有依據(jù)評估其表現(xiàn)，在這樣的體系下“躺平”現(xiàn)象就會加劇。

此外，當(dāng)醫(yī)院嘗試構(gòu)建一套更契合自身發(fā)展需求的崗位與薪酬體系后，往往會發(fā)現(xiàn)，這套內(nèi)部循環(huán)機制與國家統(tǒng)一、基于身份管理的事業(yè)單位外循環(huán)體系存在銜接障礙。

醫(yī)院自主構(gòu)建的崗位等級體系在實際操作中存在與事業(yè)單位標準難以對接的問題。以界面新聞記者了解到某院為例，事業(yè)單位晉升晉級是4崗13級，其院依據(jù)情況設(shè)計的3崗8級，評價標準各異，導(dǎo)致“各評各的”。

其中最大的問題在于，員工對事業(yè)單位體系的晉升缺乏積極性。例如，醫(yī)院內(nèi)部的崗位等級晉升直接關(guān)聯(lián)薪酬兌現(xiàn)，因此動力較強；而事業(yè)單位的4崗13級體系晉升與收入無直接掛鉤，自然積極性不足。

雙重體系并行還帶來了管理上的困難。醫(yī)院管理部門每年都要分別核算事業(yè)單位體系和醫(yī)院自設(shè)體系的晉升情況，工作量巨大，數(shù)據(jù)口徑不一，常常引發(fā)統(tǒng)計差異和內(nèi)部矛盾。

如何破解

為破解這一困境，醫(yī)院可以引入“能上能下”的崗位競聘機制，將崗位與職稱徹底脫鉤，實行公開競爭。

在丁香園第七屆中國醫(yī)院發(fā)展大會上，寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院院長周瑋向界面新聞介紹，其醫(yī)院實現(xiàn)“以崗定責(zé)、以崗定薪”。其醫(yī)院突破現(xiàn)行事業(yè)單位崗位標準，自主設(shè)置一套符合行業(yè)特點和醫(yī)院實際的崗位管理體系，按照“核心層、骨干層、基本層”崗職標準，設(shè)置醫(yī)療、醫(yī)技、護理、管理、保障和科研六個序列崗位體系和十三個崗位等級，明確各崗位名稱、任職年限和任職資格條件，其中崗位等級設(shè)置與事業(yè)單位崗位等級設(shè)置有效銜接，避免了同一醫(yī)院兩套崗位體系。

周瑋表示，其醫(yī)院自主建立崗位聘用機制，實施改革崗位聘用與事業(yè)單位崗位聘用有序銜接并軌，依據(jù)事業(yè)單位崗位聘用結(jié)果和醫(yī)院改革崗位設(shè)置等級及定級條件，開展全員改革崗位聘用，聘用結(jié)果作為改革薪酬調(diào)整的依據(jù)，實現(xiàn)崗位“能上能下”。

他舉例介紹，醫(yī)院診療組長崗位全部通過競聘產(chǎn)生，即使擁有正高職稱，如果未能競聘成功，崗位由核心層降至骨干層，即“高職低聘”，同時薪酬也會“崗移薪變”；相反，如果一名高年資主治醫(yī)師通過競聘脫穎而出，崗位由骨干層升至核心層，即“低職高聘”，薪酬待遇也會同步提高。此舉打破了因資歷和職稱固化帶來的路徑依賴，使薪酬水平真正與實際能力及貢獻相匹配。

此外，周瑋表示，其醫(yī)院還自主構(gòu)建科室崗位價值評估指標庫，按六大序列分類遴選指標并賦權(quán)重，采用專家定性打分與數(shù)據(jù)定量提取結(jié)合的方式評估，結(jié)果加權(quán)計算評估得分。根據(jù)評估得分，將各序列科室合理劃分為三個檔次并確定相應(yīng)崗位價值系數(shù)。這個價值系數(shù)是與薪酬發(fā)放相掛鉤的，這樣可以合理體現(xiàn)不同科室同一崗位薪酬的差異化與優(yōu)績優(yōu)酬。

“重構(gòu)以固定薪酬為主的分配模式。為突出公益性導(dǎo)向，破除過度診療，醫(yī)院優(yōu)化薪酬項目結(jié)構(gòu)，推行固定薪酬為主（占60%-70%）+激勵薪酬為輔（30%-40%）模式，實行全員全口徑目標年薪制。”周瑋表示，同時，醫(yī)院還引入寬帶薪酬理念，對同一崗級的基本工資設(shè)置5個薪檔，年度考核結(jié)果直接決定下一年度薪檔的升降，每檔之間約有3%的差距。這種設(shè)計使得即便在同科室同崗位上，不同工作表現(xiàn)的醫(yī)生收入也能拉開一定差距，有效解決“吃大鍋飯”問題。

除物質(zhì)激勵之外，醫(yī)院還需注重精神層面的激勵，尤其針對高級職稱醫(yī)生群體。

某業(yè)內(nèi)人士向界面新聞記者表示，正高級職稱專家往往對常規(guī)的物質(zhì)獎勵敏感度較低，但極為看重個人聲譽與職業(yè)評價。因此，醫(yī)院采取精神激勵的方式，將考核結(jié)果在科室內(nèi)部公開張榜。這種做法可以精準抓住高級專家“重名聲、愛面子”的心理特征，相較于幾萬元獎金，公開排名和評價更能觸動他們的神經(jīng)，使其為了維護個人聲譽而保持高水準的工作表現(xiàn)，不敢懈怠。

該業(yè)內(nèi)人士補充，醫(yī)院可以專門針對臨床與醫(yī)技科室的正、副高級職稱人員設(shè)立“教授考核獎”。這一考核機制強調(diào)個性化與精準化，涵蓋“醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理”四個維度，專家可以根據(jù)自身情況自主選擇考核模塊及權(quán)重。此舉既體現(xiàn)了人性化管理理念，也提升了考核的針對性和科學(xué)性，能夠更真實地評估專家的綜合貢獻。

與此同時，在收入激勵體系方面，醫(yī)院可以通過開拓多元化收入渠道，對高價值勞動給予高額回報，并將薪酬與個人及團隊的實際貢獻強力綁定。

該業(yè)內(nèi)人士表示，在專家門診，特別是周末和特需門診，醫(yī)院可以給予極高比例的醫(yī)事服務(wù)費提成，使其成為重要的陽光收入來源；在手術(shù)量管理中，醫(yī)院可以設(shè)立超額累進獎勵機制，當(dāng)醫(yī)生手術(shù)量超出醫(yī)院核定的基數(shù)后，獎勵標準顯著提高，甚至可以超過手術(shù)本身的收費，從而強力驅(qū)動醫(yī)生提升手術(shù)效率和數(shù)量。

醫(yī)院還可以在新興業(yè)務(wù)和科研轉(zhuǎn)化方面設(shè)置高額分成政策，以進一步激發(fā)醫(yī)生的創(chuàng)新與拓展動力。

該業(yè)內(nèi)人士表示，例如互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)，醫(yī)院可以收入的60%直接分配給醫(yī)生，鼓勵其積極參與新業(yè)務(wù)發(fā)展；在科技成果轉(zhuǎn)化方面，醫(yī)院可以僅保留15%的收益，其余85%全部分配給轉(zhuǎn)化團隊和個人，以此激勵臨床醫(yī)生主動投身科研創(chuàng)新。