2025年8月5日，最高人民法院發(fā)布人民法院依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪典型案例。在兩起醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保案例中，醫(yī)院負(fù)責(zé)人及其工作人員通過(guò)推行免費(fèi)治療、虛構(gòu)住院費(fèi)用等多種方式騙取巨額國(guó)家醫(yī)?；?，最后多人被判處有期徒刑。
案例顯示，2018年1月，重慶某醫(yī)院注冊(cè)成立，2019年5月成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，被告人杜某君系實(shí)際負(fù)責(zé)人。經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，杜某君推行讓病人低價(jià)或者免費(fèi)住院治療、向“大額病人”返利等做法，通過(guò)醫(yī)生、醫(yī)助等工作人員向病人宣傳、病人“老帶新”等方式，吸引大量中老年醫(yī)保病人住院治療，并采取先開(kāi)住院證辦理住院手續(xù)再開(kāi)檢查單，或者雖先開(kāi)檢查單但在檢查結(jié)果出來(lái)之前便辦理住院手續(xù)等方式，將有住院意愿的病人全部收治入院，提供吃藥、霧化、輸水等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，并大量開(kāi)具高利潤(rùn)抗生素等藥品。
為了使上述人員符合住院要求和逃避查處，杜某君指使或者默許醫(yī)生、醫(yī)助與檢驗(yàn)科醫(yī)技人員互相配合，修改住院人員的血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告、DR檢查報(bào)告等，并將住院期間產(chǎn)生的藥費(fèi)、檢查費(fèi)等通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷，騙取國(guó)家醫(yī)療保障基金390余萬(wàn)元。
本案經(jīng)重慶市沙坪壩區(qū)人民法院一審，重慶市第一中級(jí)人民法院二審，現(xiàn)已發(fā)生法律效力。人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，被告人杜某君作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際控制人，指使工作人員弄虛作假，篡改醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，制作虛假病歷，使不需要住院的患者入院治療，騙取醫(yī)保費(fèi)用，數(shù)額特別巨大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。依法以詐騙罪判處被告人杜某君有期徒刑十二年，并處罰金人民幣五十萬(wàn)元。
在另一起案例中，2016年9月，被告人艾某忠為主出資成立山西省大同市城區(qū)某醫(yī)院有限公司并任法定代表人。2018年初，該醫(yī)院成為醫(yī)保報(bào)銷定點(diǎn)醫(yī)院。2018年12月，醫(yī)院更名為大同市平城區(qū)某醫(yī)院有限公司，法定代表人變更為艾某宇，但實(shí)際控制人仍為艾某忠。艾某忠多次召集艾某宇等人商議騙取國(guó)家醫(yī)?；?。
該醫(yī)院到周邊各地（縣區(qū)）吸引、招攬病人住院，鼓勵(lì)、安排本院職工及家屬住院，內(nèi)科和骨科兩大科室主要負(fù)責(zé)，其他科室輔助配合，采取虛增藥品進(jìn)價(jià)、藥品重復(fù)入庫(kù)、虛增臨床用藥、檢查費(fèi)用、虛報(bào)床位、空掛床等方式和手段，大肆提高、虛構(gòu)住院費(fèi)用，制作假病歷，將虛假數(shù)據(jù)上傳醫(yī)保中心，騙取國(guó)家醫(yī)?；?。截至2020年底，醫(yī)院虛報(bào)金額970余萬(wàn)元，其中未撥付金額200余萬(wàn)元，系詐騙未遂。
人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，被告人艾某忠等人以非法占有為目的，通過(guò)虛增藥品進(jìn)價(jià)、藥品重復(fù)入庫(kù)、虛增臨床用藥、檢查費(fèi)用、虛報(bào)床位、空掛病床等方式，大肆提高、虛構(gòu)住院費(fèi)用，制作假病歷，將虛假數(shù)據(jù)上傳醫(yī)保中心，共同騙取醫(yī)療保障基金，數(shù)額特別巨大，其行為均已構(gòu)成詐騙罪。法院依法以詐騙罪判處被告人艾某忠有期徒刑十三年六個(gè)月，并處罰金人民幣五十萬(wàn)元。其余各被告人分別獲刑。
最高法表示，本案是民營(yíng)醫(yī)院及其工作人員通過(guò)虛增藥品進(jìn)價(jià)、藥品重復(fù)入庫(kù)、虛增臨床用藥、檢查費(fèi)用、虛報(bào)床位、空掛床等方式騙取醫(yī)?；鸬牡湫桶咐Ｃ駹I(yíng)醫(yī)院在充實(shí)醫(yī)療力量、保障人民群眾就醫(yī)、購(gòu)藥方面發(fā)揮重要作用。但有的民營(yíng)醫(yī)院及其工作人員為獲取非法利益，采用虛假手段騙取國(guó)家醫(yī)保基金，嚴(yán)重危害醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，依法應(yīng)予懲處。
最高法介紹，各級(jí)人民法院依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪，重點(diǎn)打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等。2024年，全國(guó)法院一審審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件1156件2299人，一審結(jié)案數(shù)同比增長(zhǎng)131.2%，挽回醫(yī)?；饟p失4.02億余元。