2025年11月14日，國(guó)家醫(yī)保局公布4起藥店騙取醫(yī)?；鸬湫桶咐渲斜本┩侍萌齺唭煞值陞f(xié)助套刷醫(yī)保賬戶案涉案金額達(dá)330萬(wàn)余元。醫(yī)保部門(mén)已暫停或終止涉案定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格。

案例顯示，2025年4月，海南省三亞市醫(yī)保局根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對(duì)北京同仁堂?？谒幍暧邢挢?zé)任公司三亞分公司、三亞新風(fēng)街店兩家藥店開(kāi)展行政執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店及其工作人員協(xié)助中介公司、參保人員有組織套刷異地職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，購(gòu)買安宮牛黃丸并轉(zhuǎn)賣套現(xiàn)非法獲利，涉及資金330萬(wàn)余元。三亞市醫(yī)保局已將問(wèn)題線索移送公安機(jī)關(guān)偵辦。

三亞市醫(yī)保服務(wù)中心依據(jù)《海南省定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》相關(guān)約定，解除與北京同仁堂?？谒幍暧邢挢?zé)任公司三亞分公司、三亞新風(fēng)街店兩家定點(diǎn)零售藥店簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。依據(jù)《海南省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程》，對(duì)兩家零售藥店主要負(fù)責(zé)人王某駿、張某霞及執(zhí)業(yè)藥師王某駿、古某燕分別一次性記12分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。醫(yī)保部門(mén)已實(shí)行全國(guó)聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動(dòng)，被終止醫(yī)保支付資格的零售藥店主要負(fù)責(zé)人王某駿、張某霞及執(zhí)業(yè)藥師王某駿、古某燕3年內(nèi)在全國(guó)所有定點(diǎn)零售藥店不得再次登記備案為主要負(fù)責(zé)人、執(zhí)業(yè)藥師。

在另一起案例中，2025年5月，江西省贛州市醫(yī)保局直屬分局根據(jù)投訴舉報(bào)線索，對(duì)贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)康佰家?？荡笏幏咳f(wàn)達(dá)廣場(chǎng)店、贛州呈祥大藥房有限公司開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，上述兩家定點(diǎn)零售藥店存在偽造處方、將保健品串換成醫(yī)保藥品報(bào)銷等欺詐騙保違法行為，以及將醫(yī)保目錄外藥品串換成醫(yī)保藥品納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法行為，共計(jì)造成醫(yī)保基金損失共計(jì)27711.63元。郭某英作為兩家定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人，對(duì)以上違法行為負(fù)主要責(zé)任。

醫(yī)保部門(mén)責(zé)令兩家藥店退回?fù)p失的醫(yī)?；穑⑻幮姓P款合計(jì)約3.15萬(wàn)元。同時(shí)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對(duì)兩家藥店負(fù)責(zé)人郭某英累計(jì)記22分，終止其醫(yī)保支付資格1年，且全國(guó)聯(lián)網(wǎng)受限。

國(guó)家醫(yī)保局還通報(bào)了兩起串換藥品騙保案例。2025年6月，微信視頻號(hào)曝光湖南省婁底市老百姓大藥房部分門(mén)店將保健品串換成醫(yī)保藥品報(bào)銷。經(jīng)查，2025年5月20日至5月29日，涉事網(wǎng)友先后到11家老百姓大藥房門(mén)店購(gòu)買保健品，其中6家老百姓大藥房門(mén)店在網(wǎng)友出示親屬醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會(huì)保障卡時(shí)未核實(shí)其身份，將保健品串換成醫(yī)保藥品進(jìn)行結(jié)算，騙取醫(yī)?；鹬С?。

2025年6月25日，婁底市醫(yī)保局責(zé)令?yuàn)涞资欣习傩沾笏幏?家門(mén)店退回騙取的醫(yī)?；穑⑻幮姓P款，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與該6家機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。依據(jù)規(guī)定對(duì)6家定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人每人記9分，暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月。

2025年3月，浙江省紹興市醫(yī)保局對(duì)嵊州市永樂(lè)堂大藥房有限公司開(kāi)展專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)，該機(jī)構(gòu)藥師郭某紅將保健品串換成醫(yī)保藥品結(jié)算64次，騙取醫(yī)?；鹬С?498.44元；藥師俞某英將保健品串換成醫(yī)保藥品結(jié)算10次，騙取醫(yī)?；鹬С?06.02元；藥師屠某英串換藥品3次，騙取醫(yī)?；鹬С?0.53元；營(yíng)業(yè)員茹某莉串換藥品6次，騙取醫(yī)保基金支出229.81元。

嵊州市醫(yī)保局責(zé)令嵊州市永樂(lè)堂大藥房有限公司退回騙取的醫(yī)?；?214.8元，處騙取金額2倍罰款6429.6元，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與該機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。在執(zhí)法過(guò)程中，該定點(diǎn)零售藥店個(gè)別人員故意隱瞞關(guān)鍵證據(jù)、拒不承認(rèn)相關(guān)事實(shí)，對(duì)抗案件調(diào)查，性質(zhì)惡劣。依據(jù)規(guī)定對(duì)該定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人吳某蘭及藥師郭某紅、俞某英、屠某英各記10分，暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月。