2025年11月14日，國家醫(yī)保局公布4起藥店騙取醫(yī)?；鸬湫桶咐?，其中北京同仁堂三亞兩分店協(xié)助套刷醫(yī)保賬戶案涉案金額達330萬余元。醫(yī)保部門已暫?；蚪K止涉案定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格。

案例顯示，2025年4月，海南省三亞市醫(yī)保局根據大數據篩查線索，對北京同仁堂?？谒幍暧邢挢熑喂救齺喎止?、三亞新風街店兩家藥店開展行政執(zhí)法檢查，發(fā)現定點零售藥店及其工作人員協(xié)助中介公司、參保人員有組織套刷異地職工醫(yī)保個人賬戶，購買安宮牛黃丸并轉賣套現非法獲利，涉及資金330萬余元。三亞市醫(yī)保局已將問題線索移送公安機關偵辦。

三亞市醫(yī)保服務中心依據《海南省定點零售藥店醫(yī)療保障服務協(xié)議》相關約定，解除與北京同仁堂?？谒幍暧邢挢熑喂救齺喎止尽⑷齺喰嘛L街店兩家定點零售藥店簽訂的醫(yī)保服務協(xié)議。依據《海南省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理經辦規(guī)程》，對兩家零售藥店主要負責人王某駿、張某霞及執(zhí)業(yè)藥師王某駿、古某燕分別一次性記12分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內不得再次登記備案。醫(yī)保部門已實行全國聯(lián)網聯(lián)動，被終止醫(yī)保支付資格的零售藥店主要負責人王某駿、張某霞及執(zhí)業(yè)藥師王某駿、古某燕3年內在全國所有定點零售藥店不得再次登記備案為主要負責人、執(zhí)業(yè)藥師。

在另一起案例中，2025年5月，江西省贛州市醫(yī)保局直屬分局根據投訴舉報線索，對贛州經濟技術開發(fā)區(qū)康佰家?？荡笏幏咳f達廣場店、贛州呈祥大藥房有限公司開展現場檢查發(fā)現，上述兩家定點零售藥店存在偽造處方、將保健品串換成醫(yī)保藥品報銷等欺詐騙保違法行為，以及將醫(yī)保目錄外藥品串換成醫(yī)保藥品納入醫(yī)療保障基金結算等違法行為，共計造成醫(yī)保基金損失共計27711.63元。郭某英作為兩家定點零售藥店的主要負責人，對以上違法行為負主要責任。

醫(yī)保部門責令兩家藥店退回損失的醫(yī)保基金，并處行政罰款合計約3.15萬元。同時解除醫(yī)保服務協(xié)議，對兩家藥店負責人郭某英累計記22分，終止其醫(yī)保支付資格1年，且全國聯(lián)網受限。

國家醫(yī)保局還通報了兩起串換藥品騙保案例。2025年6月，微信視頻號曝光湖南省婁底市老百姓大藥房部分門店將保健品串換成醫(yī)保藥品報銷。經查，2025年5月20日至5月29日，涉事網友先后到11家老百姓大藥房門店購買保健品，其中6家老百姓大藥房門店在網友出示親屬醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會保障卡時未核實其身份，將保健品串換成醫(yī)保藥品進行結算，騙取醫(yī)?；鹬С?。

2025年6月25日，婁底市醫(yī)保局責令婁底市老百姓大藥房6家門店退回騙取的醫(yī)保基金，并處行政罰款，由醫(yī)保經辦機構解除與該6家機構的醫(yī)保服務協(xié)議。依據規(guī)定對6家定點零售藥店主要負責人每人記9分，暫停醫(yī)保支付資格2個月。

2025年3月，浙江省紹興市醫(yī)保局對嵊州市永樂堂大藥房有限公司開展專項檢查發(fā)現，該機構藥師郭某紅將保健品串換成醫(yī)保藥品結算64次，騙取醫(yī)保基金支出2498.44元；藥師俞某英將保健品串換成醫(yī)保藥品結算10次，騙取醫(yī)保基金支出406.02元；藥師屠某英串換藥品3次，騙取醫(yī)?；鹬С?0.53元；營業(yè)員茹某莉串換藥品6次，騙取醫(yī)?；鹬С?29.81元。

嵊州市醫(yī)保局責令嵊州市永樂堂大藥房有限公司退回騙取的醫(yī)保基金3214.8元，處騙取金額2倍罰款6429.6元，由醫(yī)保經辦機構解除與該機構的醫(yī)保服務協(xié)議。在執(zhí)法過程中，該定點零售藥店個別人員故意隱瞞關鍵證據、拒不承認相關事實，對抗案件調查，性質惡劣。依據規(guī)定對該定點零售藥店的主要負責人吳某蘭及藥師郭某紅、俞某英、屠某英各記10分，暫停醫(yī)保支付資格4個月。