記者 | 黃華
編輯 | 謝欣
醫(yī)保個(gè)人賬戶改革近日引發(fā)廣泛關(guān)注，2月15日晚，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知。通知表示，要高度重視定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌工作，積極支持定點(diǎn)零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，完善定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策，明確定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌的配套政策。
簡(jiǎn)而言之，國(guó)家醫(yī)保局即將在全國(guó)層面推動(dòng)定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌。
高濟(jì)瑞澄大藥房天津總經(jīng)理劉磊對(duì)界面新聞分析，對(duì)于參保人來(lái)說(shuō)，改革前，在定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品時(shí)只能使用個(gè)人賬戶；改革后，憑門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配處方，到提供門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用，皆可報(bào)銷。而個(gè)人使用統(tǒng)籌基金和醫(yī)保個(gè)人賬戶的最大區(qū)別就是——有無(wú)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方。統(tǒng)籌基金的使用一定是通過(guò)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方流轉(zhuǎn)來(lái)使用；個(gè)人賬戶是按藥品監(jiān)管部門的規(guī)定，可以直接銷售，不用必須要醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方流轉(zhuǎn)。
而隨著更多藥店從醫(yī)保定點(diǎn)藥店向門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店發(fā)展，民眾的醫(yī)療保障也相當(dāng)于能在更多藥店得到實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，當(dāng)統(tǒng)籌資金向全國(guó)更大范圍內(nèi)的地區(qū)開放，分布在國(guó)內(nèi)角角落落的零售藥店們也可能迎來(lái)一輪發(fā)展機(jī)遇。
瘋狂的“統(tǒng)籌速度”
2月15日晚的國(guó)家醫(yī)保局文件背后的大背景是醫(yī)保改革階段內(nèi)，當(dāng)更大比例的醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢劃到統(tǒng)籌賬戶資金之中，零售藥店如何承接醫(yī)政職能的問(wèn)題。其中，有兩個(gè)關(guān)鍵詞，分別為：醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店、門診統(tǒng)籌管理。
對(duì)于大眾而言，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店相對(duì)比較好理解，也就是，可以用個(gè)人醫(yī)?？ㄙ?gòu)買藥物的零售藥房；而門診統(tǒng)籌可能相對(duì)陌生，其意義實(shí)際可以簡(jiǎn)單理解為——可以花醫(yī)保統(tǒng)籌資金的地方。
國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的醫(yī)保體系包括個(gè)人醫(yī)保資金和統(tǒng)籌醫(yī)保資金兩個(gè)部分。而把醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店納入到門診統(tǒng)籌管理之中，就意味著，原來(lái)僅可以用個(gè)人醫(yī)保卡、用卡內(nèi)醫(yī)保資金購(gòu)買藥品的藥房，預(yù)計(jì)在未來(lái)可以使用醫(yī)保統(tǒng)籌資金來(lái)報(bào)銷。
由此，這一加速推動(dòng)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的決策，也是一種醫(yī)保個(gè)人賬戶改革中的配套設(shè)施建設(shè)決策。之所以說(shuō)是“建設(shè)配套設(shè)施”是因?yàn)?，原先可使用統(tǒng)籌賬戶資金的零售藥店在全國(guó)范圍內(nèi)并不占主流。不過(guò)，國(guó)內(nèi)不同省、市的醫(yī)保落地政策存在差異。
事實(shí)上，在國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文推動(dòng)建設(shè)統(tǒng)籌藥店的文件之前，2月13日和2月15日，中部某城市醫(yī)保官方公眾號(hào)接連發(fā)布兩則公告。確切地說(shuō)，是兩張“名單列表”。即門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單和門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店名單，這意味著，以后的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店將可以使用門診統(tǒng)籌資金。
更重要的是，僅在三日之內(nèi)，當(dāng)?shù)毓嫉拈T診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店總數(shù)達(dá)到5094家。其中，第一批29家、第二批1000家、第三批4065家。不僅總量大，而且建設(shè)速度非?？?。
作為對(duì)比，國(guó)內(nèi)這一改革信號(hào)釋放的時(shí)間可追溯在2020年8月26日。相關(guān)政策文件為《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》。那時(shí)，文件提出了擬將個(gè)人賬戶中歸屬于個(gè)人的約一半資金轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌賬戶共用，提升門診報(bào)銷待遇。雖然國(guó)內(nèi)各省各地的醫(yī)保政策差異不小是事實(shí)，但改革絕不是近期才出現(xiàn)的。
當(dāng)前，國(guó)家醫(yī)保局的公告尚沒有對(duì)零售藥店納入門診統(tǒng)籌的數(shù)量、比例或是時(shí)間節(jié)點(diǎn)做出要求，僅表示“各級(jí)醫(yī)保部門要采取有效措施，鼓勵(lì)符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請(qǐng)開通門診統(tǒng)籌服務(wù)”，考慮到各地的醫(yī)保資金承受能力、現(xiàn)行落地的醫(yī)保政策、各地醫(yī)療條件等因素的影響，各地的推進(jìn)速度預(yù)計(jì)會(huì)有差異。
值得注意的是，文件中提出了：完善定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策，包括4個(gè)方面：明確門診統(tǒng)籌基金支付范圍、完善門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理、加強(qiáng)門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理、做好門診統(tǒng)籌費(fèi)用審核結(jié)算。這實(shí)則也會(huì)是后續(xù)細(xì)化工作的重點(diǎn)方向。
并且，文件還提出，加強(qiáng)處方流轉(zhuǎn)管理、加強(qiáng)藥品價(jià)格協(xié)同、加強(qiáng)基金監(jiān)管.。
零售藥店迎“新蛋糕”？
和醫(yī)藥行業(yè)其他的領(lǐng)域，諸如仿制藥、創(chuàng)新藥、高值耗材等細(xì)分領(lǐng)域近幾年的“大起大落”相比，醫(yī)藥零售行業(yè)受政策的影響相對(duì)較小。并且，藥店從普通藥店升級(jí)為醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店已經(jīng)很久了。例如，2003年，深圳市就制定了《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》，提出要制定該市定點(diǎn)零售藥店總體規(guī)劃。
當(dāng)前，藥店經(jīng)歷的實(shí)則是從定點(diǎn)零售藥店升級(jí)為納入門診統(tǒng)籌管理的定點(diǎn)藥店。不難發(fā)現(xiàn)，將定點(diǎn)藥店納入門診統(tǒng)籌管理的過(guò)程中，實(shí)際也潛藏了零售藥店的機(jī)遇。
劉磊向界面新聞分析，對(duì)于零售藥店而言，獲得統(tǒng)籌定點(diǎn)藥房的資格，相當(dāng)于新增了支付方，從前是醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，現(xiàn)在還有醫(yī)保統(tǒng)籌資金來(lái)支付。但是，在這個(gè)獲得增量的過(guò)程中，藥店一定要加強(qiáng)專業(yè)服務(wù)能力，如充足的執(zhí)業(yè)藥師配備來(lái)保障專業(yè)調(diào)劑，提供更豐富多元的藥品服務(wù)，優(yōu)化藥店的經(jīng)營(yíng)管理，提升合規(guī)意識(shí)等，新政也在一定程度上促進(jìn)了行業(yè)規(guī)范化升級(jí)。
他表示，實(shí)際上，國(guó)內(nèi)近些年在持續(xù)進(jìn)行醫(yī)保個(gè)人賬戶改革工作，展示了醫(yī)保理性控費(fèi)的趨勢(shì)，定點(diǎn)雙通道藥房也是這一改革的相關(guān)配套設(shè)施。在不斷擴(kuò)張使用統(tǒng)籌基金的基礎(chǔ)上，將讓更多人獲得普惠醫(yī)藥的分級(jí)保障服務(wù)，重大疾病、慢病患者更有望直接受益；以往一些要在醫(yī)院門診、用門診統(tǒng)籌資金才能配出的藥品，在零售藥店也能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌支付，參保人也將在零售藥店進(jìn)行那里獲得更專業(yè)、規(guī)范服務(wù)。
不過(guò)，“雙通道藥房”和門診統(tǒng)籌管理的藥房并不完全一樣，前者針對(duì)的是國(guó)家醫(yī)保談判藥品的落地。此前，2021年5月，國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布過(guò)《建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》，此后的9月份再次發(fā)布落地工作通知，明確要求在2021年11月底之前，各省份要實(shí)現(xiàn)每個(gè)地級(jí)市至少有一家符合條件的“雙通道”零售藥店落地。
劉磊進(jìn)一步舉例解釋了醫(yī)保個(gè)人賬戶改革與個(gè)人以及醫(yī)藥零售行業(yè)的關(guān)系。
以高濟(jì)瑞澄大藥房所在的天津?yàn)槔旖蚪┠瓿掷m(xù)推動(dòng)擴(kuò)張?jiān)圏c(diǎn)雙通道藥房建設(shè)，從最早的每年只有一次申請(qǐng)資格、每次新增20-30家使用統(tǒng)籌基金的醫(yī)保定點(diǎn)藥店，到目前為止，實(shí)現(xiàn)隨時(shí)可以申報(bào)，不再做數(shù)量限制，所有醫(yī)保定點(diǎn)藥店都可以使用統(tǒng)籌基金。相當(dāng)于，天津轄區(qū)所有定點(diǎn)藥店，都既能夠使用個(gè)人醫(yī)?？ㄉ系腻X支付，又能夠使用門診統(tǒng)籌報(bào)銷配藥；同時(shí)還對(duì)符合條件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務(wù)，統(tǒng)籌基金也可以按規(guī)定給予支付，實(shí)現(xiàn)便民惠民。
事實(shí)上，天津從2009年就開始對(duì)零售藥店開放了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的使用，是國(guó)內(nèi)最先試點(diǎn)在零售藥房使用統(tǒng)籌資金的地方。
而對(duì)于行業(yè)而言，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)結(jié)算后，門診處方可以通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)零售藥店，參保人員憑醫(yī)保電子憑證可以完成配藥、支付。它一方面涉及到統(tǒng)籌藥店開展專業(yè)藥事服務(wù)的規(guī)范問(wèn)題，另一方面，只有真正實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)，零售藥店才能更好地承接原先在門診統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療保障。當(dāng)然，醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)不僅僅是制度建設(shè)，也是醫(yī)療信息化建設(shè)。同時(shí)，它也涉及藥品的商業(yè)實(shí)踐?！澳壳?，國(guó)家醫(yī)保已經(jīng)在天津?qū)^(qū)建設(shè)了醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)服務(wù)。而從趨勢(shì)上看，統(tǒng)籌基金報(bào)銷的是醫(yī)療行為，個(gè)人賬戶報(bào)銷的是自我診療行為”，劉磊表示。
2月15日，益豐藥房在回復(fù)界面新聞時(shí)表示，當(dāng)前，政府正加大醫(yī)保統(tǒng)籌向藥店開放，在這個(gè)過(guò)程中，零售藥店要在發(fā)揮自身便利性優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，不斷提升其專業(yè)化藥事服務(wù)能力，抓住醫(yī)院處方外流和醫(yī)保統(tǒng)籌開放的契機(jī)。
益豐藥房認(rèn)為，目前來(lái)看，個(gè)人賬戶余額充足，截至2021年個(gè)人賬戶累計(jì)余額1.17萬(wàn)億，其中當(dāng)年結(jié)存1700億，即使個(gè)人賬戶資金減少，在余額較大和醫(yī)院支配減少（醫(yī)院門診納入統(tǒng)籌）的背景下，總體上仍能滿足消費(fèi)者對(duì)于個(gè)人賬戶的資金需求。但在另一方面，個(gè)人賬戶余額可能分布不均衡，老年人可能存在不夠用的情況，對(duì)此，政府提出了家庭共濟(jì)等政策緩解這一問(wèn)題；并且，老年人去醫(yī)院購(gòu)藥，可能存在交通費(fèi)用、診療費(fèi)用增加，以及需要年輕人陪同和統(tǒng)籌支付起付線等等問(wèn)題。
改革進(jìn)行時(shí)
而除了將定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理，通過(guò)增加統(tǒng)籌藥店的數(shù)量提升門診統(tǒng)籌保障能力之外，改善統(tǒng)籌報(bào)銷的方式、范圍則是另一種思路。而隨著各地比例和范圍的修訂，實(shí)際也會(huì)影響到老百姓的醫(yī)療保障和醫(yī)藥零售。
例如，大連市通過(guò)改革，用能夠覆蓋所有病種的普通門診統(tǒng)籌待遇，替代了原來(lái)僅覆蓋30種疾病、且需要病情通過(guò)認(rèn)定的患者才能享受的慢病待遇；并且，新的普通門診統(tǒng)籌待遇年度報(bào)銷限額遠(yuǎn)高于原來(lái)的慢病待遇，以此實(shí)現(xiàn)待遇的覆蓋和替代。
再如江蘇南京，該市在原4大類門特病種基礎(chǔ)上，新增9類病種；武漢將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類增加到37類，基本病種從32種增加到70種等。
以及，在呼和浩特市，開通門診統(tǒng)籌保障后，退休人員門診支付比例提高，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在原辦法的基礎(chǔ)上提高5%，同時(shí)進(jìn)一步提高門診統(tǒng)籌年度最高支付限額，退休人員待遇支付由原來(lái)的4000元提高到6000元，高于在職職工。
此外，在普通門診保障健全之前，不少地區(qū)先行建立了門診慢特病保障機(jī)制，用統(tǒng)籌基金支付常見于老年人的慢性病、特殊疾病在門診發(fā)生的費(fèi)用。近期，一些地方適當(dāng)擴(kuò)大門診特殊病病種。
而在兩年前，國(guó)家對(duì)于當(dāng)前正在進(jìn)行的醫(yī)保個(gè)人賬戶改革就給予了指導(dǎo)意見。即，2021年4月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)文）（以下簡(jiǎn)稱《意見》）已經(jīng)給出了四種思路。
一是，建立普通門診統(tǒng)籌，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，逐步擴(kuò)大門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。
二是，普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，科學(xué)測(cè)算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜，今后隨著醫(yī)?；鹬文芰υ鰪?qiáng)，逐步提高保障水平。
三是，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。
此外，《意見》還強(qiáng)調(diào)具體措施的協(xié)同，如提出適當(dāng)拓展個(gè)人賬戶使用范圍、允許家庭成員內(nèi)部共濟(jì)使用、探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍、推進(jìn)門診費(fèi)用支付方式改革、協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，多策并舉，系統(tǒng)集成，健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。