文｜動(dòng)脈網(wǎng)

又到一年續(xù)保季。

許多老用戶留意到，今年惠民保的聲浪已經(jīng)明顯不如往年，以往鋪天蓋地的宣傳和身邊拉新的親友不見了。于是，惠民保的購買意愿便出現(xiàn)了明顯的分成。健康人群的續(xù)保意愿不強(qiáng)，在舉棋不定中可能就錯(cuò)過了投保期限，而帶病人群則購買意愿強(qiáng)烈。

然而，對于惠民保的承保方而言，健康人群退、帶病人群進(jìn)的逆向選擇，并不是一件好事。驟冷的背后，一度炙手可熱的惠民保，悄然開始了一場市場出清。

毛利率斷崖

究其原因，惠民保業(yè)務(wù)的毛利率出現(xiàn)了斷崖式下降，可能帶來了最直接的影響。面對連年的虧損，這個(gè)越來越不賺錢的業(yè)務(wù)，顯得有些雞肋。

時(shí)間回到2019年前后，惠民保的意外爆火，震驚了商業(yè)保險(xiǎn)圈，也震驚了新藥圈。惠民保全稱城市定制型普惠商業(yè)險(xiǎn)，創(chuàng)造性地提出了同時(shí)滿足帶病人群、保險(xiǎn)公司和新藥公司三者差異化需求的可能性。

一時(shí)間，由保險(xiǎn)科技公司攢局，整合保險(xiǎn)公司和藥企推出的惠民保，在各地開花?；鸨?，惠民保業(yè)務(wù)的毛利率一度高達(dá)90%。在保險(xiǎn)科技公司的業(yè)務(wù)版圖中，惠民保業(yè)務(wù)的付費(fèi)方主要有保險(xiǎn)公司和藥企。而面對保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)科技公司通常有更大的議價(jià)權(quán)，對應(yīng)保險(xiǎn)服務(wù)模塊的毛利率也較高，而藥企服務(wù)模塊的毛利率則較低。根據(jù)保險(xiǎn)科技企業(yè)的招股說明書，惠民保業(yè)務(wù)的綜合毛利率最高時(shí)曾逼近90%。

在這個(gè)過程中，惠民保一躍成為一級市場上炙手可熱的投資賽道。根據(jù)動(dòng)脈橙數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)，自2021年以來，超200億資金流入國內(nèi)幾家從事惠民保相關(guān)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新企業(yè)，背后的投資者不乏紅杉中國、啟明創(chuàng)投、IDG資本、五源資本等頂級機(jī)構(gòu)。2022年以來，頭部的惠民保創(chuàng)新企業(yè)也相繼啟動(dòng)上市申報(bào)。

起初，惠民保最大的賣點(diǎn)，就是讓既往就已經(jīng)患有特定疾病的人群，有了購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)。在傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)的語境中，這部分人被定義為非標(biāo)群體，往往會(huì)被拒保。這就意味著，通過惠民保，藥企可以合規(guī)地觸達(dá)終端用戶。

2018年以來，新藥特藥獲批上市的節(jié)奏加快。這些藥物填補(bǔ)了臨床空缺，但由于缺少醫(yī)保覆蓋，治療費(fèi)用往往超出普通家庭的承受能力。而惠民保則為定價(jià)高昂的新藥、特藥提供了一種創(chuàng)新的支付方式。

在惠民保中，覆蓋醫(yī)保外費(fèi)用的條款通常被作為核心保障。以國內(nèi)參保人數(shù)最多的滬惠保為例，保障條款主要就集中在醫(yī)保外的自費(fèi)部分，包括特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金、國內(nèi)特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金、質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金、海外特殊藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金和CAR-T治療藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金。此外，滬惠保自2021年4月上線以來，經(jīng)過了保障條款的多次迭代，其中一個(gè)重要模塊即更新新特藥目錄。在2025版的滬惠保中，已經(jīng)有48款國內(nèi)特藥、15款海外特藥、4款CAR-T治療藥物和1款質(zhì)子重離子治療被納入報(bào)銷范圍。

然而，在保險(xiǎn)大數(shù)法則的約束下，惠民保對新特藥市場放量的助益并不會(huì)太大。加之能夠撬動(dòng)的醫(yī)療資源十分有限，惠民保業(yè)務(wù)面向藥企的議價(jià)權(quán)進(jìn)一步降低。而隨著惠民保參保人數(shù)逐年縮水，保險(xiǎn)端的議價(jià)權(quán)也開始減弱。動(dòng)脈網(wǎng)注意到，2024年以后，各家保險(xiǎn)科技企業(yè)的惠民保業(yè)務(wù)綜合毛利率已經(jīng)被壓縮到50%上下。

毛利率斷崖之下，早期的保險(xiǎn)科技公司開始削弱惠民保業(yè)務(wù)?；菝癖Ｊ袌鲆搽S之冷了下來。

惠民保的轉(zhuǎn)向

前文提到，經(jīng)年累月下來，惠民保出現(xiàn)了健康人群退、帶病人群進(jìn)的逆向選擇。通過梳理國內(nèi)在售及已經(jīng)停售的上百款惠民保，動(dòng)脈網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，惠民保的產(chǎn)品邏輯開始轉(zhuǎn)向，設(shè)法留住健康人群，已經(jīng)取代增量搶奪，成為保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)惠民保時(shí)更重要的考量。

內(nèi)在調(diào)整，多地惠民保調(diào)整免賠額和報(bào)銷比例的規(guī)定，讓理賠資金可以更多向健康人群傾斜。

一方面，直接降低免賠額、提高報(bào)銷比例。早期的惠民保，往往設(shè)置了較高的起付線，僅對特藥目錄內(nèi)的費(fèi)用實(shí)現(xiàn)低免賠，設(shè)置零免賠。比如此前的北京普惠健康保規(guī)定，醫(yī)保內(nèi)自付保障的理賠起付線為職工醫(yī)保1.8萬元/年、居民醫(yī)保2.2萬元/年，醫(yī)保外自費(fèi)保障的起付線更是高達(dá)2萬元/年。

其中，醫(yī)保內(nèi)自付費(fèi)用是指，用于支付醫(yī)保內(nèi)藥品費(fèi)用的超過報(bào)銷比例的部分，醫(yī)保外自費(fèi)則是指用于支付醫(yī)保外藥品的費(fèi)用。對于健康人群而言，每年支出超過1.8萬元自付費(fèi)用，或者2萬元自費(fèi)費(fèi)用的可能性很小。換言之，受制于高免賠門檻，惠民保其實(shí)并不普惠。在2026年的產(chǎn)品中，北京將惠民保起付線調(diào)整為健康人群自付費(fèi)用1.5萬元，1.5萬元~30404元部分報(bào)銷25%，30404元以上經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷后報(bào)銷80%，醫(yī)保外自費(fèi)方面，針對連續(xù)三年參保且無理賠者，健康人群免賠額5000元，特定既往癥人群1.5萬元，直接降低了健康人群的理賠門檻。除了北京之外，山東、湖南、海南等多地的新版惠民保都做出了類似的調(diào)整。

另一方面，簡化費(fèi)用計(jì)算規(guī)則。動(dòng)脈網(wǎng)注意到，在2026年的產(chǎn)品中，多地將醫(yī)保內(nèi)外的免賠額合并計(jì)算。再如湖南醫(yī)惠保，免賠額由政策內(nèi)住院費(fèi)用1.6萬元，政策外住院費(fèi)用1.5萬元，調(diào)整為政策內(nèi)外住院費(fèi)用統(tǒng)一為1.5萬元，將兩個(gè)理賠門檻壓縮成一個(gè)。此外，重慶渝快保也不再區(qū)分醫(yī)保目錄內(nèi)外，按住院及特病門診總醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。有意思的是，湖南惠瓊保設(shè)置了免賠額動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，上年度參保未理賠者，醫(yī)保內(nèi)外責(zé)任免賠額各降1000元，若上年度參保有理賠，免賠額增1000元，由此將理賠政策向健康人群傾斜。

此外，還有的惠民保在醫(yī)療險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，還疊加了重疾險(xiǎn)的功能，為健康人群提供更多保障。比如，淄博齊惠保規(guī)定，對于購買了附加險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)期間內(nèi)首次確診惡性腫瘤時(shí)，區(qū)分不同年齡段，一次性賠付1~2萬元。

外在調(diào)整，各地惠民保的圈地運(yùn)動(dòng)基本結(jié)束，壓縮渠道成本成趨勢。以往，投保人往往需要在多個(gè)惠民保之間做選擇。比如在合并前，蘇州有3款惠民保在售，所提供的保障大同小異。同質(zhì)化的競爭，無疑會(huì)增加保險(xiǎn)公司的獲客成本，這也是此前惠民保的宣傳鋪天蓋地，保險(xiǎn)科技公司毛利率高企的重要原因。

2022年以來，各地陸續(xù)整合多款惠民保，形成省級單一產(chǎn)品。2022年，浙江出臺政策，計(jì)劃到2024年底前，實(shí)現(xiàn)浙里惠民保省級統(tǒng)籌。此前，浙江11個(gè)設(shè)區(qū)市均有惠民保，產(chǎn)品名稱、籌資機(jī)制、賠付規(guī)則等各不相同。這種碎片化的市場，增加了惠民保的運(yùn)營成本。整合后的浙里惠民保，形成了統(tǒng)一的投保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)等，并建立“省級 + 市級”賠付清單制度。此外，蘇州曾并行出現(xiàn)的蘇康保和蘇慧保在2023年合并為一款產(chǎn)品，江蘇省也推出了省級統(tǒng)籌的“江蘇醫(yī)惠保1號”。

2024年9月，湖南醫(yī)惠保上線。與此同時(shí)，長沙惠民保、湖南愛民保等16款產(chǎn)品停售，市場統(tǒng)一到單一的省級產(chǎn)品中。同樣是在2024年度，安徽將所有分散的10款惠民保產(chǎn)品全部整合并入省級統(tǒng)籌的安徽惠民保，通過省級統(tǒng)籌擴(kuò)大參保人群規(guī)模，提升整體風(fēng)險(xiǎn)抵御能力

當(dāng)然，仍有不少省市存在多款惠民保并行的情況。比如在河南，省級的中原住院補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)和市級的鄭州醫(yī)惠保、平頂山惠鶴保、焦作惠民保等并行，山東升級的新民保和市級的齊魯保、齊惠保、濟(jì)惠保等并行。而在深圳，更有市級的深圳惠民保和鵬城保并行。

總體而言，如果說以往惠民保的普惠性更多體現(xiàn)在低定價(jià)上，如今的惠民保則著重面向更廣大的人群提供保障。

新的資金入場

近兩年，在主體保險(xiǎn)條款之外設(shè)置附加險(xiǎn)，或者在基礎(chǔ)版產(chǎn)品之外增加升級版，成為惠民保的另一個(gè)趨勢。動(dòng)脈網(wǎng)注意到，在這些疊加的保障中，增設(shè)互聯(lián)網(wǎng)門診險(xiǎn)成為主流。據(jù)動(dòng)脈網(wǎng)不完全統(tǒng)計(jì)，焦作、重慶、江蘇、德州等多地惠民保，通過疊加保障或者升級保障的方式，覆蓋互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診的醫(yī)療費(fèi)用支出，紹興和廈門則直接接入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺。

在新增的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診保障中，被保險(xiǎn)人通常被要求登錄惠民保的官方平臺，完成在線問診，并獲得在線處方，由惠民保平臺指定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供藥品，并直接報(bào)銷相應(yīng)的費(fèi)用。通常，互聯(lián)網(wǎng)門診險(xiǎn)0免賠，并支持7*24小時(shí)在線問診，藥品可配送到家，還能實(shí)現(xiàn)直付速賠。不同惠民保對互聯(lián)網(wǎng)門診險(xiǎn)每年報(bào)銷總次數(shù)、單次報(bào)銷總金額、首次和后續(xù)報(bào)銷比例，會(huì)做出不同約定。

以重慶渝快保為例，被保險(xiǎn)人增選30元/年的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診醫(yī)療保險(xiǎn)后，即可獲得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診醫(yī)療每月一次600元的額度。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人通過重慶渝快保微信服務(wù)號，進(jìn)入問診頁面，在指定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院完成就診后，根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生開具的處方購買符合條件的藥品，在限額內(nèi)可以按照約定報(bào)銷比例，直接一站式報(bào)銷藥品費(fèi)用。具體而言，重慶渝快保的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診，首次報(bào)銷比例為90%，后續(xù)報(bào)銷比例為70%。

動(dòng)脈網(wǎng)查詢發(fā)現(xiàn)，各地惠民保指定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要由荷葉健康、睿擇健康、桃子健康、阿里健康等平臺管理。其中，指定荷葉健康互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的惠民保最多，包括焦作惠民保、鎮(zhèn)江惠民保、德州惠民保等。

值得注意的是，這些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺都背靠強(qiáng)大的醫(yī)藥零售體系。成立于2015年的荷葉健康，是一家提供醫(yī)、藥、險(xiǎn)全鏈?zhǔn)椒?wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥企業(yè)，其母公司曾獲得紅杉中國、騰訊投資、源碼資本等頂級機(jī)構(gòu)的投資。荷葉健康旗下的智鹿大藥房，在全國各地開設(shè)了多家連鎖藥店。而另一家主要的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺睿擇健康，則曾在2024年獲得藥師幫的1000萬元投資。紹興越惠保所接入的浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，由阿里健康承建。

隨著手握大量醫(yī)藥流通資源的新金主入場，惠民保也逐漸從單一的補(bǔ)充支付渠道，拓展為功能更全面的全民健康服務(wù)平臺。而轉(zhuǎn)型后的惠民保能夠在多大程度上提供普惠的健康保障，還需要時(shí)間來驗(yàn)證。