界面新聞記者 | 呂文琦

在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)持續(xù)推進(jìn)的背景下，商業(yè)健康保險再次被放在重要位置。

今年政府工作報告提出，要“加快發(fā)展商業(yè)健康保險，推動創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾多元化就醫(yī)用藥需求?！倍ツ暾ぷ鲌蟾嫖粗苯犹峒啊吧虡I(yè)健康保險” 這一完整表述，僅在工作回顧中提到推出商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄。今年首次明確寫入“商業(yè)健康保險”，從“建目錄”升級為“加快發(fā)展”，明確與創(chuàng)新藥/器械聯(lián)動，服務(wù)多元化需求。

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，這一表述不僅釋放出健康險加速發(fā)展的政策信號，也將商業(yè)保險進(jìn)一步嵌入到醫(yī)藥創(chuàng)新與醫(yī)療支付體系之中。

這一政策延續(xù)了監(jiān)管層近年來持續(xù)強化的健康險發(fā)展方向。2025年，國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確提出構(gòu)建多層次健康保險產(chǎn)品體系，重點發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險等險種，并鼓勵將創(chuàng)新藥械納入保障范圍。

多位受訪專家認(rèn)為，從監(jiān)管文件到政府工作報告，商業(yè)健康保險的定位正在發(fā)生變化——從基本醫(yī)保的補充層，逐步走向多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱。

商業(yè)健康險角色升級

眾惠相互保險相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受界面新聞采訪時表示，今年政府工作報告強調(diào)“加快發(fā)展商業(yè)健康保險”，釋放出“定位升級、功能擴容、協(xié)同深化”的政策信號。

“商業(yè)健康保險正從基本醫(yī)保的被動補充，轉(zhuǎn)向與基本醫(yī)保銜接互補、主動協(xié)同、錯位發(fā)展的重要支柱?！痹撠?fù)責(zé)人表示，未來其在醫(yī)療資源整合、規(guī)范診療行為、承接醫(yī)保外保障以及延伸健康管理服務(wù)等方面，都可能承擔(dān)更重要的角色。”該負(fù)責(zé)人表示。

泰康在線副總裁兼健康險事業(yè)部總經(jīng)理丁峻峰在接受界面新聞記者采訪時表示，“保險本質(zhì)是為客戶分擔(dān)風(fēng)險。在健康中國，長壽時代的背景下，廣大人民群眾不僅需要適合自己支付能力的健康保險，更需要與個體健康狀況相匹配的健康解決方案。”

中國企業(yè)聯(lián)合會管理咨詢工作委員會委員、高級咨詢師董鵬也認(rèn)為，政策表述的變化意味著行業(yè)角色正在發(fā)生質(zhì)變。

“過去商業(yè)健康險更多是醫(yī)保體系之外的費用補償者，而現(xiàn)在正逐漸成為整合健康產(chǎn)業(yè)的支付主導(dǎo)者和生態(tài)構(gòu)建者?！彼蚪缑嫘侣劚硎?。政策從“豐富產(chǎn)品體系”升級為“加快發(fā)展”，標(biāo)志著商業(yè)健康險開始更深度參與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同改革。

近年來，商業(yè)健康險的發(fā)展速度明顯提升。公開數(shù)據(jù)顯示，2025年健康險原保費收入已接近萬億元規(guī)模，為9973億元，但距離“萬億關(guān)口”仍有一步之遙。

與規(guī)模相比，當(dāng)前行業(yè)更需要解決的是保障深度與結(jié)構(gòu)問題——例如產(chǎn)品期限較短、續(xù)保穩(wěn)定性不足，以及對帶病體人群覆蓋不足等。

廣東省社會政策研究會副秘書長高承遠(yuǎn)向界面新聞表示，政策連續(xù)釋放的信號十分明確：商業(yè)健康保險正從“補充層”向“核心層”躍遷。

“ 國家金融監(jiān)督管理總局去年9月發(fā)布《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》， 首次系統(tǒng)性提出商業(yè)醫(yī)療險、長期護(hù)理險、失能收入損失險和疾病險四大主戰(zhàn)場，同時鼓勵浮動收益型產(chǎn)品、個人賬戶式長期醫(yī)療險等創(chuàng)新形態(tài)。今年政府工作報告將‘加快發(fā)展商業(yè)健康保險’與‘推動創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械高質(zhì)量發(fā)展’并列，實質(zhì)是確立了支付端與供給端的協(xié)同發(fā)展邏輯。”他說。

商保切入創(chuàng)新藥支付

值得關(guān)注的是，今年政府工作報告首次將商業(yè)健康保險與創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展并列提出。

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，這一表述意味著商業(yè)保險將在醫(yī)藥支付體系中扮演更重要的角色。

眾惠相互保險相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，隨著首版商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄的推出，商業(yè)保險有望成為基本醫(yī)保之外的重要支付方?！吧虡I(yè)保險可以成為創(chuàng)新藥的‘準(zhǔn)入加速器’，通過商保目錄藥品不受‘一品兩規(guī)’限制、不計入DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，為創(chuàng)新藥臨床應(yīng)用掃清障礙。”該負(fù)責(zé)人稱。

與此同時，在高價創(chuàng)新療法領(lǐng)域，商業(yè)保險也可能承擔(dān)更重要的支付責(zé)任。

例如CAR-T等療法價格高達(dá)百萬元級，超出基本醫(yī)保的保障能力，目前主要依賴特藥險或百萬醫(yī)療險進(jìn)行補充支付。業(yè)內(nèi)認(rèn)為，隨著商業(yè)健康險產(chǎn)品體系完善，這類療法的支付模式將逐步成熟。

高承遠(yuǎn)指出，目前商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械的賠付規(guī)模仍然不高，但增長速度非?？?。

數(shù)據(jù)顯示，2024年商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械賠付約124億元，三年復(fù)合增長率超過100%，但在整體醫(yī)療支出中的占比仍然較低，未來潛力巨大。

在董鵬看來，商業(yè)健康險在創(chuàng)新藥領(lǐng)域的角色正在從被動“買單”轉(zhuǎn)向主動“點單”。“國家醫(yī)保局推出商保創(chuàng)新藥目錄，本質(zhì)上是在構(gòu)建‘醫(yī)保?；尽⑸瘫Ｓ齽?chuàng)新’的雙軌支付體系?！彼f，商業(yè)保險將成為創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)院和市場的重要通道。

泰康在線副總裁兼健康險事業(yè)部總經(jīng)理丁峻峰也向界面新聞表示，在國家多層次醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險將發(fā)揮越來越重要的作用。一方面，商業(yè)保險可以增加對創(chuàng)新醫(yī)藥的保障，支持創(chuàng)新醫(yī)藥發(fā)展，同時滿足群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求；另一方面，也需要針對不同人群提供差異化的健康保險產(chǎn)品和服務(wù)。

丁峻峰指出，未來商業(yè)健康險還需要不斷擴大承保人群，特別是為帶病體人群、老年人群等保障需求最迫切的群體提供更具可及性的保障方案。與此同時，保險公司的角色也將從單一的金融支付方，逐步延伸為健康服務(wù)的連接者，通過整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥資源，為客戶提供覆蓋預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)全周期的健康管理服務(wù)。

除了創(chuàng)新藥支付，老齡化背景下的護(hù)理保障需求也被認(rèn)為是商業(yè)健康險的重要增長空間。

國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2025年末，我國60歲及以上人口已達(dá)3.23億，占總?cè)丝诒戎?3%。隨著失能和半失能老年人口增加，長期護(hù)理保險被視為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

高承遠(yuǎn)表示，未來健康險發(fā)展將呈現(xiàn)三個轉(zhuǎn)向：一是從短期醫(yī)療險向長期險轉(zhuǎn)型；二是從費用報銷向主動健康管理延伸；三是從單一支付向醫(yī)療、醫(yī)藥和護(hù)理服務(wù)的產(chǎn)業(yè)融合轉(zhuǎn)變。

中國城市發(fā)展研究院投資部副主任袁帥也向界面新聞指出，政策鼓勵商業(yè)保險開發(fā)面向帶病群體、罕見病患者等人群的保障產(chǎn)品，這意味著行業(yè)正在從“選擇健康體”走向真正的風(fēng)險經(jīng)營。“長期護(hù)理險和失能收入損失險將成為未來新的增長極?！彼f。

行業(yè)仍需突破“最后一公里”

盡管政策持續(xù)釋放利好，但業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，商業(yè)健康險要真正成為醫(yī)療保障體系的重要支柱，仍需解決數(shù)據(jù)、支付和服務(wù)協(xié)同等問題。

例如，醫(yī)保與商業(yè)保險之間的數(shù)據(jù)共享仍處于探索階段，商業(yè)保險在醫(yī)療費用管理、藥品價值評估等方面的能力也有待提升。

董鵬指出，要讓商業(yè)保險真正參與創(chuàng)新藥支付體系，還需要打通支付與服務(wù)脫節(jié)的問題，“未來需要形成‘醫(yī)保定方向、商保定標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院定執(zhí)行’的協(xié)同治理模式?！?/p>

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，隨著醫(yī)保信息平臺建設(shè)推進(jìn)、創(chuàng)新藥支付機制完善以及保險產(chǎn)品持續(xù)創(chuàng)新，商業(yè)健康保險在我國醫(yī)療保障體系中的地位有望進(jìn)一步提升。

在多層次醫(yī)療保障體系逐步成型的背景下，商業(yè)健康險或?qū)⒊蔀檫B接醫(yī)保體系、醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥創(chuàng)新的重要橋梁。