2026年3月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報。其中顯示，去年全國查實醫(yī)保欺詐騙保機構(gòu)1626家，警方抓獲10357名嫌犯。
數(shù)據(jù)顯示，截至2025年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達133068.14萬人，同比增加406萬人，參保率鞏固在95%。職工醫(yī)保參保38856.07萬人，居民醫(yī)保參保94212.08萬人。2025年，基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為35873.11億元、30009.38億元。職工基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）收入24646.71億元，其中統(tǒng)籌基金收入18317.66億元；基金支出19352.31億元，其中統(tǒng)籌基金支出13574.17億元。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入11226.40億元，支出10657.07億元。
在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，統(tǒng)計快報顯示，2025年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?42億元，其中醫(yī)保經(jīng)辦審核核查挽回278億元，查實欺詐騙保機構(gòu)1626家，移交司法機關(guān)1678家、移交紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)1.9萬家、移交衛(wèi)生健康等行政部門5.9萬家。聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失30億元。2025年，全國共發(fā)放舉報獎勵金155.8萬元，通過舉報途徑追回醫(yī)?；?7.4億元。
近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)加大對醫(yī)保領(lǐng)域騙保等違法違規(guī)行為的查處力度。今年初，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》稱，國家醫(yī)保局今將會同相關(guān)部門繼續(xù)開展專項整治，實現(xiàn)飛行檢查全面覆蓋全國所有省份，重點聚焦醫(yī)?；疬\行風(fēng)險高、住院率畸高、醫(yī)保支付率異常、飛檢問題整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)，聚焦基金使用量大、舉報和大數(shù)據(jù)篩查問題線索較為集中的定點醫(yī)藥機構(gòu)，聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點領(lǐng)域。
最高人民檢察院此前介紹，2025年，最高檢會同公安部、國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委、財政部等部門開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作。2025年1月至11月，全國檢察機關(guān)共辦理醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保犯罪審查起訴案件3500余人，全鏈條從嚴(yán)懲處欺詐騙保犯罪人員。
2025年12月召開的全國醫(yī)療保障工作會議透露，5年來，全國各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元。
此外，近年來國家醫(yī)保局正推動建立醫(yī)保藥品追溯碼監(jiān)管體系。2025年3月19日，國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險領(lǐng)域采集應(yīng)用的通知》，要求2025年7月1日起，銷售環(huán)節(jié)按要求掃碼后方可進行醫(yī)?；鸾Y(jié)算，2026年1月1日起，所有醫(yī)藥機構(gòu)都要實現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳。這意味著從2025年7月1日起，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管將正式進入追溯碼強監(jiān)管時代。
統(tǒng)計快報顯示，2025年，國家醫(yī)保信息平臺累計歸集各地定點醫(yī)藥機構(gòu)銷售端藥品耗材追溯碼信息1001.82億條，接入102.73萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)；歸集生產(chǎn)流通端追溯信息443.07億條，已有超過3572家藥耗生產(chǎn)、流通企業(yè)對接醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集應(yīng)用平臺上傳及下載本企業(yè)產(chǎn)品的追溯信息；依托國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP及小程序上線“醫(yī)保藥品耗材追溯信息查詢”功能，每日查詢量超過500萬人次。
2025年，利用藥品追溯碼對倒賣“回流藥”開展全鏈條精準(zhǔn)打擊，核查24萬余條疑點線索、檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)12.47萬家、處理違法違規(guī)機構(gòu)3.91萬家，聯(lián)合公安機關(guān)偵破695起倒賣“回流藥”案件，抓捕職業(yè)騙保人2576人。