隨著醫(yī)保體系的不斷完善，一些新的欺詐騙保手段層出不窮。3月21日，國家醫(yī)保局副局長黃華波透露，自2021年以來，各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理和行政處罰，累計追回醫(yī)?；鸪^1200億元。

如今，老百姓的“看病錢”和“救命錢”迎來監(jiān)管新規(guī)——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》（下稱《實施細則》）即將于2026年4月1日起施行。

國家醫(yī)保局在今日舉行的新聞發(fā)布會上指出，《實施細則》針對近年來醫(yī)保監(jiān)管中出現(xiàn)的誘導(dǎo)住院、倒賣藥品等突出騙保問題，作出了具體界定，為打擊欺詐騙保提供了更明確的法律依據(jù)。

與2021年發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》相比，此次《實施細則》分別針對定點醫(yī)藥機構(gòu)和個人，明確了騙保行為的邊界。

《實施細則》指出，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員通過說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物或服務(wù)等方式，誘使、引導(dǎo)他人冒名或虛假就醫(yī)、購藥的，可以認定為條例規(guī)定的“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”情形。

定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員明知他人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的，可以認定屬于條例規(guī)定的“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”的情形。

此外，定點醫(yī)藥機構(gòu)如組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后非法收購、銷售；將非醫(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；將已結(jié)算費用再次結(jié)算等5類行為，也將被依法處罰。

針對個人使用醫(yī)?？ㄐ袨椋秾嵤┘殑t》明確，憑借其他參保人員從定點醫(yī)藥機構(gòu)開具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)購藥，長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫(yī)療保險藥品等6種行為，可以認定存在以騙取醫(yī)療保障基金為目的。

《實施細則》還明確，醫(yī)療保障行政部門在基金監(jiān)管工作中若發(fā)現(xiàn)組織騙保、倒賣醫(yī)保藥品、偽造資料騙保等12類涉嫌構(gòu)成違反治安管理行為或者涉嫌犯罪的行為，應(yīng)當(dāng)及時移送公安機關(guān)。

根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，2025年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?42億元，其中醫(yī)保經(jīng)辦審核核查挽回278億元，查實欺詐騙保機構(gòu)1626家，移交司法機關(guān)1678家、移交紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)1.9萬家、移交衛(wèi)生健康等行政部門5.9萬家；聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名；通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失30億元。2025年，全國共發(fā)放舉報獎勵金155.8萬元。