文|財健道 張羽岐 楊燕
編輯|楊中旭
1953年，歷經(jīng)33載春秋的北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院高級護(hù)士學(xué)校正式宣布解散。
在此之前，高級護(hù)士學(xué)校與醫(yī)學(xué)院一同經(jīng)歷幾拆幾合、炮火洗禮，亦經(jīng)受嚴(yán)苛的“精英式教育”，英文教學(xué)、淘汰機制、實習(xí)、赴美留學(xué)……高光與黑暗同在，教育的底蘊不變。
在此之后，護(hù)理教育進(jìn)入“中專模式”時期，“中五”常在（即初中畢業(yè)升學(xué)至中專衛(wèi)校）、“大六”稀有（高中+大專為六年）。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)士學(xué)校前任校長聶毓禪曾說：“戰(zhàn)爭中四個月的艱難遷徙和后方辦學(xué)，最終也沒有留住協(xié)和護(hù)校”。直到20世紀(jì)80年才漸漸恢復(fù)光彩，1983年天津醫(yī)學(xué)院首先開設(shè)五年制本科護(hù)理教育，才將護(hù)理教育拽回光亮。
世人對護(hù)士的工作常常用“打針”“發(fā)藥”替代，護(hù)士的學(xué)歷背景亦常常是“差生”的代名詞。穩(wěn)定的工作，與醫(yī)學(xué)一體，卻常常被排除在醫(yī)學(xué)之外。
處方權(quán)亦并非先例，國外早已有之，但在中國，護(hù)理職業(yè)教育的土壤還不健全，護(hù)士處方權(quán)的推行亦磕磕絆絆。
截至2021年底，國家衛(wèi)健委注冊護(hù)士數(shù)量已經(jīng)達(dá)501.8萬人，近80%在大專院校畢業(yè)，但在深圳某醫(yī)院護(hù)理部總監(jiān)劉華看來，“教育是執(zhí)業(yè)的基石，而現(xiàn)階段我們的大部分職業(yè)教育（即中五學(xué)生/第三方勞動派遣機制）或許還難以匹配醫(yī)院工作的難度與強度?！?/p>
深圳特區(qū)護(hù)士處方權(quán)的權(quán)益放開只是開始，?？谱o(hù)士準(zhǔn)入門檻等一系列配套設(shè)施尚未補上、相關(guān)學(xué)科職業(yè)教育的重塑才是根本。
6月23日，深圳特區(qū)傳出消息，護(hù)士將擁有一定權(quán)限的處方權(quán)，一時掌聲與爭議同時泛起，業(yè)界出現(xiàn)了圍繞護(hù)士處方權(quán)范圍與權(quán)責(zé)的討論。
在修訂版的《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》（下稱“醫(yī)療條例”）第六十四條明確寫道，具備?？谱o(hù)士證書的護(hù)士，可以在護(hù)理?？崎T診或者社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)開具檢查申請單、治療申請單、外用類藥品等執(zhí)業(yè)活動。
這部被稱為特區(qū)醫(yī)療條例“進(jìn)階升級版本”的地方性醫(yī)療法規(guī)，將于2023年1月1日實施。
據(jù)參與醫(yī)療條例修訂的從業(yè)者提及，最終版本公布前，其參與修訂了13個不同的版本。醫(yī)療條例中寥寥數(shù)語的“護(hù)士處方權(quán)”，背后具體的細(xì)則與權(quán)益的劃分還在規(guī)劃當(dāng)中。
“處方權(quán)之爭”并不是淺表層的誰簽字、誰負(fù)責(zé)，更在于處方權(quán)背后的執(zhí)業(yè)水平、職業(yè)教育、以及配套措施同頻共振。
深圳某醫(yī)院綜合康復(fù)科護(hù)士長張艷在跟同行交流中多次提到，護(hù)士處方權(quán)不只是惠及護(hù)士本身，更重要的是惠及病人。
病人并不想來來回回的折騰、重復(fù)掛號，只是受制于權(quán)限，護(hù)士往往有技術(shù)、能換藥，卻沒有權(quán)限，對病人來說更是金錢與時間的雙重?fù)p失。
當(dāng)然，“如果只有單一的處方權(quán)權(quán)益，它的路走不了太遠(yuǎn)”，劉華如是說。
在深圳某醫(yī)院醫(yī)務(wù)部總監(jiān)黃偉看來，盡管護(hù)士放開處方權(quán)是好事，但是在醫(yī)療條例中，醫(yī)生開的處方可以走醫(yī)保報銷，護(hù)士開的處方未來能否連接醫(yī)保，尚無定論。
護(hù)士處方權(quán)能走多遠(yuǎn)還不知道，只是醫(yī)療本身就是一個漫長的信任過程。醫(yī)生在信任護(hù)士，病人在挑選醫(yī)護(hù)。
01 有限的護(hù)士處方權(quán)
護(hù)士處方權(quán)，早已有之。
2017年，安徽省率先試點嘗試賦予護(hù)士處方權(quán)。相比深圳的條例，安徽省當(dāng)時護(hù)士的處方權(quán)范圍更窄，考核更嚴(yán)苛，用一段公式表達(dá)即“嚴(yán)苛的考核機制+專科護(hù)理門診=醫(yī)生指導(dǎo)下有限的處方權(quán)”。
高年資的護(hù)士擁有更多的權(quán)益，學(xué)界在探索，業(yè)界也在摸著石頭過河。
這一年（2017年），北大護(hù)理學(xué)院招收全國首批慢病管理高級執(zhí)業(yè)護(hù)師（2名，相當(dāng)于美國開業(yè)護(hù)士），在完成專業(yè)碩士課程和臨床實踐培養(yǎng)的情況下，有望成為有限處方權(quán)、參與慢病管理的先行者。
開業(yè)護(hù)士（NP，nurse practitione），臨床中常叫“護(hù)士醫(yī)生”，是指經(jīng)過專門訓(xùn)練的能夠提供通常情況下由醫(yī)生進(jìn)行的許多初級保健護(hù)理的注冊護(hù)士。她們具有專業(yè)化技術(shù)和知識的護(hù)士，可以對病人進(jìn)行診斷和治療，擁有處方權(quán)。
據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2012-2017年，五年間廣東省省護(hù)理學(xué)會共培養(yǎng)了ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）?？谱o(hù)士、靜療?？谱o(hù)士等14個?？啤?836名?？谱o(hù)士。以此為前提，2018年廣東省各醫(yī)院陸續(xù)開設(shè)護(hù)理門診，PICC門診、助產(chǎn)門診、傷口造口門診等。
門診開設(shè)，權(quán)益放開，直指門診之內(nèi)處方權(quán)歸誰所有。
據(jù)張艷回憶，當(dāng)時護(hù)士的處方權(quán)非常有限，僅有為數(shù)不多的護(hù)士長有治療申請單權(quán)限。
打個比方說，一位壓力性損傷的病人到醫(yī)院面診，首先在門診換藥室由護(hù)士評估傷口情況，轉(zhuǎn)到醫(yī)生處掛號，由醫(yī)生開具換藥處方，再由門診護(hù)士換藥，一整個過程總結(jié)下來不是在繳費處排隊中，就是在診室排隊中，或是在換藥室排隊中，時間成本、掛號成本淹沒在醫(yī)院中，實際上，如果護(hù)士擁有一定的處方權(quán)，即可解決大部分換藥問題。
擁有處方權(quán)并不只是為了提高個人權(quán)益，對病人同樣利大于弊。
多位護(hù)士長表示，盡管病人對于醫(yī)生的信任程度遠(yuǎn)高于護(hù)士，但是隨著護(hù)士專業(yè)技能的改善，病人的信任也在提高。黃偉表示，醫(yī)生和護(hù)士在醫(yī)院的分工各有不同。有些治療如PICC的置管與護(hù)理，護(hù)士更專業(yè)；有些如深靜脈置管（輸液港植入）的操作醫(yī)生更熟能生巧，但換藥需要護(hù)士。
開放護(hù)士的權(quán)益，對護(hù)理來說是方便和自主權(quán)的提升，對醫(yī)生是分流醫(yī)生的處方權(quán)，工作壓力本身就大，一些本應(yīng)該分流出去的權(quán)利釋放，何樂而不為呢？黃偉如是說。
早在2021年10月，四川大學(xué)華西醫(yī)院啟動高級實踐護(hù)士項目時，相關(guān)護(hù)理專業(yè)人士就有感知，如果職業(yè)教育與醫(yī)療場景脫軌，同樣無法提高護(hù)士的自主權(quán)與護(hù)理專業(yè)水平。
處方權(quán)的擴圍還在繼續(xù)。
盡管，安徽省作為“試點”的佼佼者，將首批78名高年資護(hù)士“下沉”基層，開展?？谱o(hù)理門診，補充全科醫(yī)生的位置，但安徽的處方權(quán)并沒有真正落地，醫(yī)生指導(dǎo)之下的護(hù)士處方權(quán)益仍舊有限。
各方爭議，難以落到實處，是護(hù)士處方權(quán)推廣受限的第一步。
劉華提到，在處方權(quán)的紛爭中，最直觀的感受就是在臨床病人的分級護(hù)理處方歸誰所有。護(hù)理專業(yè)在醫(yī)學(xué)院中學(xué)習(xí)如何分辨一級護(hù)理、二級護(hù)理，盡管在臨床中需要辨別病人的護(hù)理層級，但是實際操作中，分級護(hù)理的處方權(quán)并不為護(hù)士所有，醫(yī)生所開具的分級護(hù)理有時候也不一定對，但是遵醫(yī)囑、行醫(yī)囑，權(quán)力其實很難撼動。
除此以外，在推廣過程中，如何讓病人信任也是一個漫長的過程。
據(jù)深圳某醫(yī)院急診科護(hù)士長王莉說，同行中有作為廣東省創(chuàng)面修復(fù)?？谱o(hù)士（亦是外科病房護(hù)士長）的優(yōu)異代表，她通過開門診幫助病人修復(fù)壓瘡。與臨床醫(yī)生不同，護(hù)士三班倒，與病人接觸最多，兼顧臨床+門診，又需要讓病人信任護(hù)士，難度系數(shù)大大提高。如何讓病人接納護(hù)士坐診？如何找到更需要幫助的病人？每一個問題都需要思考。
將門診開進(jìn)病房，這是當(dāng)時同行想到的辦法。為此她的同仁深入病房，在科室中幫助處理液化傷口、壓瘡、糖尿病足等，口碑效應(yīng)做起來了，病人對護(hù)士的信任度也提升了。
現(xiàn)在，深圳醫(yī)療條例中的護(hù)士處方權(quán)還在摸索當(dāng)中，權(quán)益相比其他地方在擴大，但是細(xì)則未出，內(nèi)容還未落實，能不能成功，能落實到哪一步，一切還在觀望中。
02 處方權(quán)賦予了護(hù)士什么權(quán)力？
醫(yī)療從來無小事。
深圳對護(hù)士處方權(quán)先行先試的短短幾句話，背后是長期以來病人對于專業(yè)護(hù)理、院外護(hù)理的巨大剛需尚未被滿足。
值得注意的是，放開護(hù)士處方權(quán)的主語指的其實是?？谱o(hù)士，而不是所有的護(hù)士。
什么叫?？谱o(hù)士呢？綜合多位從業(yè)者的描述，可以簡單理解成在某些護(hù)理領(lǐng)域有較高水平的專家型護(hù)士，有相應(yīng)的資質(zhì)，同時年資長，經(jīng)驗足，水平高。
目前?？谱o(hù)士的資質(zhì)獲取主要是通過醫(yī)院推薦報名－通過審核－參加學(xué)習(xí)－輪崗一系列過程誕生。
張艷告訴《財健道》，能被醫(yī)院推薦去參加?？谱o(hù)士培訓(xùn)的，首先肯定是部門里大家都認(rèn)可的佼佼者，其次對職稱也有一定的要求，至少是護(hù)師（初級護(hù)士－護(hù)師—主管護(hù)師），三甲醫(yī)院一般會要求是主管護(hù)師以上。
王莉同樣表示，以急診科為例，第一，參與培訓(xùn)的護(hù)士在急診科室工作經(jīng)驗至少要5年，第二學(xué)歷至少要是本科，第三申請者要主動有自我提升的要求和職業(yè)規(guī)劃，最后還得有責(zé)任心。?？谱o(hù)士不僅僅是個人能力的提高，還要對團隊有帶動作用。
不過，關(guān)于專科護(hù)士資質(zhì)認(rèn)定，目前官方只有一些簡單的大范圍的規(guī)定，最終標(biāo)準(zhǔn)還是各個醫(yī)院自己來做主，未來關(guān)于專科護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)還是有待國家統(tǒng)一規(guī)定。
不可忽視的是，業(yè)界對于專科護(hù)士的推動和期待背后，是高質(zhì)量護(hù)理市場的巨大缺口，尤其是家庭病房、社區(qū)護(hù)理等措施推動下逐漸明晰的院外護(hù)理市場的需求。
黃偉提到，?？谱o(hù)士擁有處方權(quán)，不僅可以提升護(hù)士的積極性和工作價值獲得感，同時也能大大便利病人，可以說是一舉多得。
例如目前日益擴大的家庭病床模式，對于類似中風(fēng)后遺癥或者長期臥床的病人，日常一些類似換胃管的操作等等，護(hù)士是完全可以單獨完成的，條例正式出臺后將給類似家庭病床這樣的院外長期護(hù)理場景掃清很多障礙，而康復(fù)產(chǎn)業(yè)的巨大缺口，早已吸引了資本的關(guān)注。
雖然目前仍是小眾險種，但長護(hù)險引導(dǎo)下，商業(yè)機構(gòu)參與廣泛，各類社會資本也加快進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)市場的步伐，上門醫(yī)療護(hù)理類服務(wù)有望逐步增加。
《中國長期護(hù)理保險市場潛力研究報告》數(shù)據(jù)顯示，整個長期護(hù)理保險市場，預(yù)測到2030年將增長到27000億元，泰康養(yǎng)老保險股份有限公司副總經(jīng)理劉洪波曾公開表示，長護(hù)險支付杠桿將撬動8000億養(yǎng)老照護(hù)市場規(guī)模。
對于護(hù)士處方權(quán)放開后的實際應(yīng)用場景，張艷有更多期待。
她從事康復(fù)護(hù)理工作近20年，在提到社區(qū)護(hù)理服務(wù)時，張艷表示，目前很多護(hù)士不愿意去病人家里提供一些延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，因為流程煩瑣，且沒有法律保護(hù)。張艷強調(diào)，護(hù)士處方權(quán)尚未放開的情況下，護(hù)士任何行為都只能遵醫(yī)囑進(jìn)行，實際工作中有很多障礙待解決。
她舉了一個身邊的例子，一位病人出院的時候仍是昏迷的狀態(tài)，而且本身較為肥胖，家里又沒有樓梯，出院時家屬不得不請了幾個大漢抬到7樓。讓人苦惱的是，病人因為氣管被切開，身上插了胃管和尿管，日常護(hù)理極為必要。
對于上門這件事，社區(qū)護(hù)士卻極為為難，如果護(hù)士自行操作，其實是不合規(guī)的，但按照醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，插胃管需要拍片確認(rèn)，病人挪動又極為不便，這無疑是讓病人家屬和護(hù)士都陷入了兩難境地。
張艷表示，自己經(jīng)手的很多病人出院后康復(fù)效果遠(yuǎn)不如在醫(yī)院里好，就是因為缺乏康復(fù)護(hù)理的知識和技能。對于這些病人而言，已經(jīng)不太需要醫(yī)生的診斷，而是專業(yè)的康復(fù)知識和技能的指引，如果護(hù)士處方權(quán)放開，那么護(hù)士就可以上門服務(wù)，可以做的事很多。
03 處方權(quán)先行，背后職業(yè)教育和醫(yī)保能跟上嗎？
從2017年開始，關(guān)于護(hù)士處方權(quán)的摸索由來已久。
目前深圳市關(guān)于護(hù)士處方權(quán)的具體資質(zhì)評定，培訓(xùn)要求以及醫(yī)保銜接等條款尚未出臺，相關(guān)條例的細(xì)則還未面世。
對于放開護(hù)士處方權(quán)全流程的打通，黃偉提到了一個很現(xiàn)實的問題，那就是醫(yī)保的接入。
黃偉介紹，目前醫(yī)保條例規(guī)定醫(yī)生開的處方可以走醫(yī)保，病房里所有需要計費的項目都要在醫(yī)囑上出具，未來護(hù)士開具的處方是否同樣能接入醫(yī)保，目前尚無規(guī)定。
處方不只代表著權(quán)利，更代表著責(zé)任。王莉強調(diào)，如果因為處方上藥量不合適或者用法不合適，從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的話，開具處方的護(hù)士同樣要承擔(dān)法律責(zé)任。藥物本身種類繁多，處方權(quán)的開放與未來還需要專業(yè)人士的指導(dǎo)和共同參與。
另一個不容忽視的問題是，隨著護(hù)士處方權(quán)的逐步放開，未來?？谱o(hù)士數(shù)量是否就能滿足病人需求呢？
陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才對《財健道》表示，我國護(hù)士處方權(quán)推進(jìn)緩慢背后因素有很多。第一就是我國護(hù)理教育的基礎(chǔ)太低，很多學(xué)校的護(hù)理專業(yè)都是三年制，而且多數(shù)是直接從初中畢業(yè)生招收，護(hù)理本科教育起步較晚。這也導(dǎo)致我國護(hù)士總體上文化基礎(chǔ)比較薄弱，再加上醫(yī)療服務(wù)傳統(tǒng)認(rèn)識有問題，導(dǎo)致護(hù)士在臨床醫(yī)療中只能承擔(dān)輔助工作。
在繼續(xù)教育這一塊，也存在護(hù)理教育的系統(tǒng)化和規(guī)范化程度也不夠，?？谱o(hù)士培訓(xùn)的體系不完整，導(dǎo)致臨床護(hù)士不管到了哪一科，似乎主要就是打針發(fā)藥、輸液，沒有醫(yī)療主導(dǎo)權(quán)和權(quán)威性。
反觀香港地區(qū)的專科護(hù)士的準(zhǔn)入要求更高，至少要經(jīng)歷一年的實習(xí)期，?？谱o(hù)在人數(shù)和項目上并不如內(nèi)地，但在此之前的護(hù)理專業(yè)的學(xué)業(yè)和香港地區(qū)的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書的考取要求遠(yuǎn)高于內(nèi)地。劃分清晰、各醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)明確，權(quán)限也相對更多，劉華如是說。
徐毓才表示，除了院方不斷加強對護(hù)士團隊的培養(yǎng)和重視，我們也必須抓緊?？谱o(hù)士的學(xué)歷教育和再教育，這還有很長的路要走。
談到未來專科護(hù)士是否能滿足病人需求時，從事了大半輩子護(hù)理工作的劉華顯得憂心忡忡。
她表示，團隊里很多護(hù)士不要說生理生化基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，連元素表都不會背，這些的護(hù)理技術(shù)團隊，即使真的放開處方權(quán)，也不敢讓他上手。
高水平專業(yè)人才缺乏是行業(yè)共同的痛點。公立醫(yī)院當(dāng)下規(guī)定招收大專以上的員工，但是市場沒有這么多符合要求的人才，怎么辦？都是通過第三方勞務(wù)派送的方式變相的招派到醫(yī)院，這不是掛羊頭賣狗肉嗎？
劉華表示，要改變當(dāng)下護(hù)理行業(yè)現(xiàn)狀，只靠個人對職業(yè)的認(rèn)同感遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，主要還是靠社會層面基礎(chǔ)性條款的改善。對于開放護(hù)士處方權(quán)會帶來的后續(xù)影響，她頗為期待。
放開護(hù)士處方權(quán)后，護(hù)理行業(yè)的春天還會遠(yuǎn)嗎？
（作者系《財經(jīng)》醫(yī)藥研究員，劉華、張艷等部分采訪對象為化名，部分采訪對象由深圳禾正醫(yī)院提供）